PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A.Yani No. 118 Telp. (031) 8280910 - 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya Kode Pos 60231

Surabaya, 5 Juni 2023

Nomor : 441/ 9539 /102.3/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ketua Musyawarah Guru Bimbingan
Lampiran : 2 (dua) berkas Konseling (MGBK) Jawa Timur
Hal : Permohonan Narasumber di
Surabaya

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pertemuan Koordinasi

Penanganan Masalah Kesehatan Jiwa Masyarakat, kami sampaikan bahwa
pertemuan kali ini mengangkat topik Penyelenggaraan Deteksi Dini Kesehatan
Jiwa di Sekolah.

Berkaitan dengan hal di atas, dengan hormat kami sampaikan

permohonan narasumber dari pengurus MGBK Jawa Timur :
Nama : M. Adi Putra AP, M.Pd
Jabatan : Sekretaris MGBK SMK Jatim
untuk materi dengan topik Intervensi Dini Masalah Kesehatan Mental pada
Peserta Didik, pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :

Hari, tanggal : Kamis, 31 Agustus 2023

Jadwal : terlampir
Tempat : Hotel Fairfield by Marriott Surabaya
Jl. Mayjen Sungkono No.178, Dukuh Pakis, Kec.
Dukuhpakis, Surabaya, Jawa Timur 60225.
Dimohon kepada narasumber yang bertugas agar membawa surat tugas
dan mengisi biodata pembicara sebagaimana contoh terlampir. Untuk informasi
lebih lanjut, dapat menghubungi Sdr. Syafiudin Ridwan, M.Psi, psikolog (Telp.
085748882020).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. ERWIN ASTHA TRIYONO, dr., Sp.PD., KPTI

Pembina Tingkat I
NIP. 19690420 200501 1 009
 BIODATA
NARASUMBER

Pertemuan Koordinasi Tim Pelaksana Kesehatan Jiwa Masyarakat

Surabaya, 31 Agustus 2023

NAMA/GELAR : ................................................................................................ L / P

NIP/NRPTT : ................................................................................................

NIK : ................................................................................................

NPWP : .................................................................................................

PANGKAT/GOL : ................................................................................................

TEMPAT TGL LAHIR : ................................................................................................

INSTANSI : ................................................................................................

UNIT KERJA : ................................................................................................

................................................................................................

JABATAN : ................................................................................................

NO. REKENING : ................................................................................................

PENDIDIKAN AKHIR : ................................................................................................

................................................................................................

ALAMAT KANTOR : ................................................................................................

TELP/FAX KANTOR : ................................................................................................

ALAMAT RUMAH : ................................................................................................

................................................................................................

TELP RUMAH : …...……………………………………………………………

Malang , September 2013
NO. HP : ................................................................................................

ALAMAT E-MAIL : ................................................................................................

Narasumber

(.............................................................................................)
NIP. ................................................