SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Inge Santoso
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 02 Oktober 1965
Nomor KTP : 3471014210650001
Alamat : Karangwaru Kidul, TR II/432, RT 51 RW 14, Karangwaru,
Tegalrejo, Yogyakarta
Jabatan : Direktur CV. Kebun Arta selaku Pemilik Sarana Apotek K-24
Letnan Jenderal Suprapto Kebumen
Alamat Apotek : Jl. Letnan Jenderal Suprapto No 18 Kel. Kebumen Kec. Kebumen
Kab. Kebumen

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam Pelanggaran Peraturan Perundang-
Undangan di Bidang Kefarmasian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya, dan dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Yogyakarta, 13 Maret 2021

Pemilik Sarana Apotek
CV. Kebun Arta

Inge Santoso
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Inge Santoso
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 02 Oktober 1965
Nomor KTP : 3471014210650001
Alamat : Karangwaru Kidul, TR II/432, RT 51 RW 14, Karangwaru,
Tegalrejo, Yogyakarta
Jabatan : Direktur CV. Kebun Arta selaku Pemilik Sarana Apotek K-24
Letnan Jenderal Suprapto Kebumen
Alamat Apotek : Jl. Letnan Jenderal Suprapto No 18 Kel. Kebumen Kec. Kebumen
Kab. Kebumen

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan jika:

Nama : apt. Mulyani Nurur Rohmah, S.Farm.
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 16 Agustus 1995
No. KTP : 3305125608950006
No. STRA : 19950816/STRA-ITB/2018/255412
Alamat : Kalijirek RT 01 RW 01 Kec. Kebumen
Melaksanakan Praktek Kefarmasian di :
Nama apotek : Apotek K-24 Letnan Jenderal Suprapto
Alamat apotek : Jl. Letnan Jenderal Suprapto No 18 Kel. Keposan Kec.
Kebumen Kab. Kebumen
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Yogyakarta, 13 Maret 2021

Pemilik Sarana Apotek
CV. Kebun Arta

Inge Santoso
Direktur