Alcon Pharmaceutical Ltd.

c/o PT Novartis Indonesia

AXA Tower 25th Floor-Kuningan City
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan
Setiabudi, Jakarta 129140-Indonesia
T : +62 21-304 80 600

No. 331/IX/FIN/2018 Jakarta, 19 Noveber

2018

Kepada Yth:
Rosikin, SKM, CEBT
Di Tempat

Hal : Surat Konfirmasi Dukungan / Sponsorship / Partisipasi kepada Panitia Basic Course
Ophthalmic Assistant Phacoemulsification XIV (“Surat Konfimasi”)

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya acara Basic Course Ophthalmic Assistant Phacoemulsification XIV
yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Senin-Sabtu, 3 – 8 Desember 2018

Waktu : 08.00-selesai
Tempat : Hotel Acacia

Untuk selanjutnya dalam Surat Konfimasi ini disebut Acara.

Dengan ini BUT Alcon Pharmaceutical LTD (‘‘Alcon’’) bermaksud untuk berpartisipasi dalam Acara
tersebut di atas, yang terdiri dari:

1. Gold Sponsor sebesar Rp 70.000.000 (tujuh puluh juta rupiah)

Tanpa mengurangi rasa hormat, dukungan tersebut di atas akan dibayarkan secara langsung oleh Alcon
kepada rekening resmi IKPAMI terkait dan Alcon tidak akan memberikan dukungan lain diluar
dukungan sebagaimana dimaksud dalam Surat Konfirmasi ini apabila tidak sesuai dengan persyaratan
internal Alcon. Adapun atas dukungan yang Alcon berikan tersebut di atas, Alcon akan mendapatkan:

1. 2 Slot Presentasi produk

2. Penggunaan Mesin Phaco Alcon untuk workshop dan ujian kompetensi

Dengan demikian, jika Dokter menerima dukungan yang akan diberikan di sini, dengan
menandatangani Surat Konfirmasi ini, Dokter menegaskan bahwa akan selalu mematuhi seluruh hukum
dan peraturan yang berlaku di Republik Indonesia, termasuk tapi tidak terbatas pada Undang-Undang
No. 31 Tahun 1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana diubah dengan
Undang-Undang No. 20 Tahun 2001 dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 14 Tahun 2014 tentang
Pengendalian Gratifikasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan, dimana dana partisipasi sebagaimana
tersebut di atas akan digunakan untuk membiayai kegiatan sebagaimana tertera dalam Surat Konfirmasi
ini, dan apabila terdapat Praktisi Kesehatan yang terlibat dalam Acara ini berdasarkan Permenkes No
14/2014, kami mengingatkan Dokter untuk memastikan bahwa (i) Praktisi Kesehatan yang terlibat
memberitahukan mengenai dukungan ini kepada atasan dan/atau lembaga/institusi di mana Praktisi
Kesehatan bekerja, (ii) memperoleh izin dan/atau persetujuan dari atasan Praktisi Kesehatan dan/atau
lembaga/institusi di mana Praktisi Kesehatan bekerja
 Alcon Pharmaceutical Ltd.
c/o PT Novartis Indonesia
AXA Tower 25th Floor-Kuningan City
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan
Setiabudi, Jakarta 129140-Indonesia
T : +62 21-304 80 600 M : +62 838 7350 2605

Kami berharap adanya kerjasama dan pengertian dari Bapak/Ibu sekalian.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama: Hanny Rahmasari

Jabatan: Country Business Unit Head Surgical

Konfirmasi Penerimaan Dukungan

Tunduk pada ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud di atas, Saya telah membaca dan menerima
ketentuan-ketentuan tersebut atas dukungan yang akan diberikan oleh Alcon kepada Saya.

Nama: Rosikin, SKM, CEBT

Jabatan: Ketua Panitia