PT.

KIMIA FARMA APOTEK

UNIT BISNIS PONTIANAK

Pontianak, 20 Oktober 2020

Nomor : /BM/KF-Ptk/X/2020
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama Pelayanan Program Rujuk Balik (PRB)

Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Pontianak
Jl. Slt. Abdurrahman No.135, Sungai Bangkong, Kec. Pontianak Kota, Kota Pontianak,
Kalimantan Barat 78116

Di –
Pontianak

Dengan hormat,
Berkaitan dengan adanya program Pelayanan PRB (Program Rujuk Balik) yang diselenggarakan oleh
BPJS, kami merasa perlu untuk ikut terlibat dalam menyukseskan program rujuk balik bagi masyarakat
khususnya yang tinggal di wilayah Pontianak, menunjuk Surat Perjanjian Kerjasama antara Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Pontianak No. 41 /KTR/XIII-02/0120 dengan Apotek
Kimia Farma Purnama tanggal 07 Februari 2020 dimana Perjanjian Kerjasama tersebut akan berakhir
pada 06 Februari 2021, maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
PT. Kimia Farma Apotek

Apt. Ihfan Priyanto.,S.Farm

Pharmacy Manager

Tembusan :
 Arsip

Jl. Tanjung Pura No. 419 Pontianak Telp. 0561-731658, 734440 fax. 0561-735802 email: bmpontianak@yahoo.co.id
 PT. KIMIA FARMA APOTEK
UNIT BISNIS PONTIANAK

Jl. Tanjung Pura No. 419 Pontianak Telp. 0561-731658, 734440 fax. 0561-735802 email: bmpontianak@yahoo.co.id
 PT. KIMIA FARMA APOTEK
UNIT BISNIS PONTIANAK

Jl. Tanjung Pura No. 419 Pontianak Telp. 0561-731658, 734440 fax. 0561-735802 email: bmpontianak@yahoo.co.id