APOTEK SULTHAN

Jl. Raya Centex No. 29 RT 011/ RW 003, Kel.Ciracas, Kec. Ciracas,

Kota Jakarta Timur Telp. 021-8410085
No. SIA : 2/B.13.1/31.75.09.1001.02.002.K.1/3/-1.779.3/e/2021
Apoteker : Ratu Galuh Chondro Dewi Budi Pratami, S. Farm, Apt
No. SIPA : 6/B.19/31.75.09.1001.02.002.K.1/3/-1.779.3/e/2021

PAKTA INTEGRITAS PEMBERIAN VAKSINASI DOSIS KETIGA

BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN, ASISTEN TENAGA KESEHATAN
DAN TENAGA PENUNJANG
YANG BEKERJA DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Memperhatikan Surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian

Penyakit Kementerian Kesehatan nomor HK.02.01/I/ 1919 /2021 tentang Vaksinasi Dosis
Ketiga (Booster) Bagi Seluruh Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan Dan Tenaga
Penunjang Yang Bekerja Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : Dr. Yose Rizal

Alamat : Jl. Raya Centex No.29 RT 011/RW 003, Kel.
Ciracas, Kec. Ciracas, Jakarta Timur
HP/Nomor Telepon : 08121313781
Asal Instansi/Fasyankes : Apotek Sulthan
Jabatan : Direktur CV Yori Sehat Bersaudara (Apotek
Sulthan)

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data Tenaga Kesehatan, Asisten Tenaga Kesehatan Dan Tenaga Penunjang yang kami
sampaikan adalah benar bahwa yang bersangkutan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan
yang langsung melayani masyarakat.
2. Saya bertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadap pakta integritas ini.

Jakarta, 12 Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

(Dr. Yose Rizal)

SIP: 6/B.15A/31.75.09.1001.02.002.K.I/3/-1.779.3/e/2020