PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
JALAN T. BEN MAHMUD NO. 86-A TELP. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN 23713 – ACEH SELATAN

SURAT PERSETUJUAN RUMAH SAKIT dr. H. YULIDDIN AWAY

Mengingat Rumah Sakit dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan akan mengajukan permohonan
SCF yang pada prosesnya pihak perbankan membutuhkan data dan informasi tentang Rumah
Sakit dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan dari BPJS Kesehatan serta adanya kerahasiaan data
sebagaimana diatur pada Pasal 5 ayat (1) Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan
Cabang Tapaktuan dengan Rumah Sakit dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan tentang Pelayanan
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan, maka Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. ERIZALDI, M.Kes, Sp.OG
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan Persetujuan kepada BPJS Kesehatan Cabang Tapaktuan untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang sejenisnya
yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian kepada PT. Bank Syariah
Mandiri Tbk, Kantor Kas Tapaktuan terbatas pada data:
1. Jenis Pelayanan RJTL bulan April Tahun 2019
2. Jenis Pelayanan RITL bulan April Tahun 2019
Demikian Persetujuan ini Saya buat sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan dan dengan
penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tapaktuan, 10 Oktober 2019
Direktur
RSUD dr.H. Yuliddin Away Tapaktuan

dr. ERIZALDI, M.Kes, Sp.OG

NIP. 19761227 200504 1 001