SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Fatkhur Roofi Khoeri
NIP : 19880412 201502 1 001
Status Kepegawaian : PNS
Jabatan : Dokter Umum
Satuan Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten : Batang
Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
Program Studi Anestesiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada
Alamat Korespondensi : Jl DR Sutomo No 42 Batang Jawa Tengah
No. HP : 081327525552
Alamat Keluarga : Jl Dr Wahidin No 44A Kauman 04/03 Batang Jateng

Dengan ini Saya menyatakan bahwa bersedia menyerahkan STR dokter spesialis
setelah menyelesaikan PPDS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Badan
PPSDM Kesehatan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018
tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis / Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Batang, 12 November 2018

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
a. n. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Tengah
Kepala Bidang SDK

RAHMAH NUR HAYATI, SKM.,M., Kes dr. FATKHUR ROOFI KHOERI

Pembina Penata Muda Tingkat I
NIP 19680520 199203 2 001 NIP 19880412 201502 1 001