SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN LABORATORIUM

MIKROBIOLOGI KLINIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Alexander Henry M.S, MARS

NIP : 197310212006031001
Pangkat/golongan ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat Jalan, Inap dan
Gawat Darurat
Unit kerja : RSUD Ratu Aji Putri Botung Kab. Penajam Paser Utara

Menyatakan bahwa:

Nama : dr. Umi Salamah, M.Ked., Sp.MK

NIP : 197705082005022004
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter Spesialis Mikrobiologi
Unit kerja : RSUD Ratu Aji Putri Botung Kab. Penajam Paser Utara

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut:

No Uraian Tanggal Satuan Hasil Jumlah Angka Jumlah Keterangan/bukti

Kegiatan Volume Kredit Angka Fisik
Kegiatan Kredit
1 Terlampir 01 Januari Dokumen ….. 202,5657 583,0537 Terlampir
2020 s/d Lembar
31
Desember
2022

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya.

Penajam, 31 Desember 2022

Kasi Pelayanan & Penunjang Medik, Rawat
Jalan, Inap dan Gawat Darurat

dr. Alexander Henry M.S, MARS

NIP: 197310212008031001