Nama :…………………..

No. RM :…………………..
Tanggal Lahir :………………….

(mohon diisi atau ditempelkan stiker

jika ad)

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya:

Nama :………………………………………….
Tanggal Lahir/ Kelamin :………………………………………….(Laki-laki/Perempuan)
Alamat :…………………………………………..
Hubungan dengan pasien :………………………………………….

Setelah kami mendapatkan penjelasan dari Rumah Sakit tentang kondisi dan
kelangsungan hidup pasien,kami menyatakan Menolak untuk dilakukan tindakan
Resusitasi bila pasien dengan identitas dibawah ini mengalami henti jantung (dimana
tidak ad denyut nadi) atau henti nafas (tidak ada pernafasan spontan)

Nama :…………………………………………..
Tanggal lahir/ Kelamin :………………………………………….. (Laki-laki/Perempuan)
Alamat :…………………………………………….
Saya memahami sepenuhnya manfaat tindakan resusitasi sebagaimana telah
dijelaskankepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidakdilakukan kepada pasien.Saya bertanggung jawab secara penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
tersebut.
Samarinda,

Yang menyatakan Saksi Petugas RS

Nama Nama Nama

 Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ad)

FORMULIR DO NOT RESUCITATE OLEH DPJP

Formulir ini adalah perintah dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) kepada
seluruh staf klinis Rumah Sakit Bintang Laut, agar tidak dilakukan resusitasi pada
pasien ini bila terjadi henti jantung (bila tak adadenyut nadi) dan henti nafas (tak ada
pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan,atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung
atau henti nafas terhadap :
Nama Pasien :…………………………..
No. Rekam Medis :……………………………..
Tanggal lahir :……………………………………..
Perintah / Pernyatan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf
medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini :
- Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan
intubasi. DO NOTRESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU
(RJP)
- Usaha sportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan
jalan nafas noninvasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman,
pemberian obat-obatan anti nyeri.DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN
RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)
Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di
atas diambil setelahpasien diberikan penjelasan dan Informed Concent diperoleh dari
salah satu :
- Pasien
- Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
- Wali yang sah dari pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
- Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
- Instruksi pasien sebelumnya, atau
- Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru
(RJP)akan mendatangkanhasil yang tidak efektif.
Samarinda,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Nama dan TTD