SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : ADIN PRASETYO ADI

Tempat, Tanggal Lahir : Muba, 8 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki I Perempuan
NIK : 3275020811900023
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Lapangan No. 78 RT. 003 RW. 011 Kel. Kranji
Kec. Bekasi Barat 17135
Alamat Email Yang aktif : noorilmi.adin@gmail.com
Nomor Handphone : 082183456432
Jabatan : Dokter Umum/IGD-Bangsal
Status Kepegawaian :TKK RSUD Kelas D Pondokgede Dinas Kesehatan Kota
Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa akan tetap melaksanakan tugas sebagai dokter
umum IGD dan bangsal di RSUD Kelas D Pondokgede sebagaimana mestinya. Kegiatan Pelatihan
Dokter Hemodialisa yang akan dilaksanakan di RSPAD, tidak akan mengganggu performa dan jam
masuk kerja yang sudah ditetapkan oleh RSUD Kelas D Pondokgede.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
Saya ini tidak benar.

Bekasi, 18 Maret 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp
10.000,-

dr. Adin Prasetyo Adi