SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar pada Badan Diklat Provinsi Gorontalo Tahun 2020, saya yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama Lengkap..................: dr. Dicky Syaputra M

(dengan gelar)
NIP : 198411192019031007
Instansi : RSUD Hasri Ainun Habibie
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Pelatihan Dasar Provinsi Gorontalo Tahun 2020. Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo 1 Maret 2020

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

dr. Dicky Syaputra M