SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Jumat. tanggal 2 .bulan Desember .tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertandatangan di bawahini:
Nama : Drs. H.Djadjat Mardjatna. MM
Alamat : Jl. Nusantara Raya No. 313 Kel. Depok Kec. Pancoran Mas Kota Depok
Jabatan : Kepala Sekolah
adalah benar kepala sekolahSMK AL Muhajirin .yang berwenang untuk mencairkan
bantuan hibah berbentuk uang dari Pemerintah Kota Depok sebesar Rp. 75.000.000.,-(Tujuh
Puluh Lima Juta Rupiah .)
Bahwa bantuan hibah keuanganyang bersumber dari APBD Perubahan Kota Depok
Tahun Anggaran 2016 ini akan saya gunakan untuk Pembangunan Ruang Kelas Baaru .di
sekolah SMK AL Muhajirin yang beralamat di Jl. Nusantara Raya No. 313 Kel. Depok Kec.
Pancoran Mas Kota Depok
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah memberikan dana
atau pemberian lain berupa apapun kepada para pengelola keuangan
(KuasaPenggunaAnggaran, PejabatPelaksanaTeknisKegiatan, BendaharaPengeluaran,
Bendahara Pembantu Pengeluaran, dan Staf Dinas Pendapatandan Pengelolaan Keuangan
dan Aset Kota Depok dalam proses Pencairan uang bantuan /hibah ini.
Saya berjanji tidak akan menyalah gunakan kepercayaan, menyalah gunakan dana
yang saya cairkan/ambil tersebut untuk kepentingan pribadi atau kepentingan diluar yang
semestinya, serta bersedia mempertanggungjawabkan segala perbuatan yang saya lakukan
apabila terjadi pelanggaran/penyimpangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpapaksaan atau
tekanan darimanapun.

Depok, Desember 2016

Yang menyatakan,

MateraiRp. 6000

Drs. H. Djadjat Mardjatna. MM

 PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN DANABANTUAN HIBAH DALAM BENTUK UANG
DARI APBD KOTA DEPOK TAHUN ANGGARAN 2016
UNTUK PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SMK AL Muhajirin

Nama : Drs. H.Djadjat Mardjatna.MM

Tempat /tanggallahir : Bogor, 11 Maret 1963
Alamat Kantor : Jl. Nusantara Raya No. 313 Kel. Depok
Pancoranmas Kota Depok.
AlamatRumah : Cibinong Griya Asri blok B2/6 Rt.004 Rw. 008
Ds. Tengah Kec. Cibinong Kab. Bogor
No. HP : 087870535576

Dengan ini menyatakan

1. Bahwa saya akan melaksanakan penggunaan Dana Bantuan Hibah dalam bentuk uang
yang berasal dari APBD Tahun Anggaran 2016 berdasarkan SK Walikota Nomor : 903/
./Kpts/DPPKA/Huk/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Walikota Nomor
903 /./Kpts/DPPKA/Huk/2016, tentang Penetapan Belanja Hibah Pemerintah
Kota Depok Pada Perubahan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah (APBD) Kota
Depok Tahun Anggaran 2016 ini sesuai dengan proposal yang saya ajukan.
2. Bahwa sekolah yang saya pimpin sesuai dengan Berdasarkan Surat Keputusan Nomor.
421-4/ 51 /Disdik/2016 ,mendapat bantuan hibah dalam bentuk uang untuk
Rehabilitasi Ruang Kelas sebesar Rp 75.000.000.-(Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah ..)
3. Bahwa saya akan menggunakan atau memanfaatkan bantuan hibah sesuai dengan
proposal yang saya ajukan.
4. Bahwa saya akan melaporkan pelaksanaannya dari sisi pengeluaran keuangan serta
hasil fisik dari pelaksanaan pekerjaan rehabilitasi tersebut kepada Pemerintah Kota
Depok dan tembusannya kepada DinasPendidikan Kota Depokserta Instansiterkait.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan oleh
siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau penyimpangan, saya
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak
instansi/Dinasterkait.
Depok, Desember 2016
Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6000

Drs. H. Djadjat Mardjatna.MM

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KOTA DEPOK
DENGAN
SMK AL MUHAJIRIN
Nomor : 608/ SMK MHJ / XI/ 2016
Nomor : 903/ ./Kpts/DPPKA/Huk/2016

DALAM RANGKA
Pembangunan Ruang Kelas Baru