SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. YUL’AINI NURPATRIA RACHMAN, Sp.BTKV

NIP : 19760711 200902 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah Torak Kardio Vascular
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan April 2009
sampai dengan Juni 2013 dikarenakan mengikuti Tugas Belajar PPDS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 18 Maret 2015

Yang membuat pernyataan,

dr. YUL’AINI NURPATRIA RACHMAN, Sp.BTKV

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19760711 200902 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. BAMBANG SUSILO SIMON, Sp.P

NIP : 19631211 199010 1 001
Pangkat / Gol. : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Dokter Muda
Instansi : RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Januari -
Desember tahun 2010 dan Januari - Juni 2011 dikarenakan proses pindah dari RSUD Karangasem
Pemerintah Kabupaten Karangasem ke Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Surabaya untuk
diperbantukan di RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 10 Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

dr. BAMBANG SUSILO SIMON, Sp.P

Penata Tingkat I
NIP. 19631211 199010 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. PAULUS PATRIANTO, Sp.PK

NIP : 19590825 198703 1 003
Pangkat / Gol. : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Dokter Madya
Instansi : RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Januari sampai
dengan Desember tahun 2010 dikarenakan RSUD BHAKTI DHARMA HUSADA baru resmi
dibuka bulan September 2010, namun pelayanan terhadap pasien masih sedikit.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 10 Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

dr. PAULUS PATRIANTO, Sp.PK

Pembina Tingkat I
NIP. 19590825 198703 1 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. CARLOS GRACIA SUPRIANTONO BINTI, Sp.OT

NIP : 19710410 201001 1 008
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Dokter Pertama
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Januari sampai
dengan Desember tahun 2013 dikarenakan mengikuti pendidikan Fellowship Training in Spine
Surgery selama 1 (satu) tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 10 Desember 2014

Yang membuat pernyataan,

dr. CARLOS GRACIA SUPRIANTONO BINTI, Sp.OT

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19710410 201001 1 008
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : JAZALAH RAHMAH, SKM, M.Kes

NIP : 19660724 198903 2 008
Pangkat / Gol. : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Sanitarian Muda
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Juli sampai
dengan Desember tahun 2011 di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan dikarenakan
proses pindah dinas ke RSUD dr. M. Soewandhie Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 22 September 2014

Yang membuat pernyataan,

JAZALAH RAHMAH, SKM, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP. 19660724 198903 2 008
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SLAMET SANTOSO,M.Kes

NIP : 19560322 198403 1 004
Pangkat / Gol. : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Koordinator Layanan VCT - CST
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi narasumber dalam pertemuan jejaring
layanan terkait penanganan HIV dan AIDS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 24 Mei 2013

Yang membuat pernyataan,

dr. SLAMET SANTOSO, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19560322 198403 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. M. NASIR,Sp.OG

NIP : 19570810 198802 1 001
Pangkat / Gol. : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Juli tahun 2002
sampai dengan September 2004 di RSUD Undata Palu Provinsi Sulawesi Utara dikarenakan
proses pindah dinas ke RSUD dr. M. Soewandhie Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 14 Desember 2012

Yang membuat pernyataan,

dr. M. NASIR,Sp.OG
Pembina Tingkat I
NIP. 19570810 198802 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : drg. NIMAS KENCANA RUKMI

NIP : 19730130 200604 2 012
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit bulan Januari sampai dengan
Pebruari 2012 di UPT Puskesmas Moropelang Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan dikarenakan
proses pindah dinas ke RSUD dr. M. Soewandhie Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 10 Desember 2012

Yang membuat pernyataan,

drg. NIMAS KENCANA RUKMI

Penata
NIP. 19730130 200604 2 012
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. ELL VENY SINAGA, Sp.RM

NIP : 19700531 200012 2 001
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit bulan Nopember sampai
dengan Desember 2008 di RSUD Prof. DR. W.Z. JOHANNES Kupang dikarenakan proses pindah
dinas ke RSUD dr. M. Soewandhie Pemerintah Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 10 Desember 2012

Yang membuat pernyataan,

dr. ELL VENY SINAGA, Sp.RM

Penata
NIP. 19700531 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. FX. EDY SUKANDAR, Sp.An

NIP : 140 247 222
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit tahun 2005 dan tahun 2006 di
RSU dr. SOETOMO Surabaya dikarenakan proses pindah dinas ke RSUD dr. M. Soewandhie
Pemerintah Kota Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 07 Januari 2008

Yang membuat pernyataan,

Dr. FX. EDY SUKANDAR, Sp.An

Penata
NIP. 140 247 222
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. FX. EDY SUKANDAR, Sp.An

NIP : 140 247 222
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai tahun 1998 sampai
dengan tahun 2004 di RSU dr. SOETOMO Surabaya dikarenakan mengikuti Program Pendidikan
Dokter Spesialis (PPDS).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 07 Januari 2009

Yang membuat pernyataan,

Dr. FX. EDY SUKANDAR, Sp.An

Penata
NIP. 140 247 222
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 060 / / 436.6.12 / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. LILIAN ANGGRENY

NIP : 140 199 805
Pangkat / Gol. : Pembina Tingkat I / IV b
Jabatan : Kepala RSUD dr. M. SOEWANDHIE
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya nomor : 15 Tahun 2005 tentang Organisasi
Lembaga Teknis Kota Surabaya bahwa sampai saat ini Rumah Sakit Umum Daerah dr. M.
SOEWANDHIE Kota Surabaya masih berbentuk Lembaga Teknis / Satuan Kerja Perangkat
Daerah / Badan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, 05 Desember 2008

KEPALA RSUD dr. M. SOEWANDHIE

Dr. LILIAN ANGGRENY

Pembina Tingkat I
NIP. 140 199 805
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK AROHMAN

Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto / 28 April 1978
Alamat : Jl. Tambak Madu No. 1 Surabaya
Pendidikan : STM
Instansi Kerja : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Kota Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, guna proses Usulan Penetapan NIP CPNS dari Tenaga
Honorer Formasi Tahun 2008, terdapat kekeliruan penulisan nama pada SK Honorer Tahun 1999 s/d
2006 sehingga penulisan nama yang benar adalah TAUFIK AROHMAN sesuai dengan ijazah
STM No. 04 OB on 0194755 Tahun 1996.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan.

Mengetahui,
KEPALA RSUD dr. M. SOEWANDHIE Yang Membuat Pernyataan,
KOTA SURABAYA

Dr. LILIAN ANGGRENY TAUFIK AROHMAN

Pembina Tingkat I
NIP. 140 199 805
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSLAN
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan / 20 Oktober 1969
Alamat : Tambak Wedi Jaya III No. 34, Surabaya
Pendidikan : SMA Tahun 1989
Instansi Kerja : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Kota Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, guna proses Persyaratan Pengangkatan CPNS dari
Tenaga Honorer Formasi Tahun 2009, terdapat kekeliruan penulisan tanggal lahir pada SK Honorer
Tahun 2005 s/d 2006 sehingga penulisan tanggal lahir yang benar adalah 20 OKTOBER 1969
sesuai dengan ijazah SMA No. 04 OC on 0588368 Tahun 1989.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan.

Mengetahui,
Plt. KEPALA RSUD dr. M. SOEWANDHIE Yang Membuat Pernyataan,
KOTA SURABAYA

Dr. DIDIEK RIJADI RUSLAN

Pembina Tingkat I
NIP. 19540607 198503 1 009
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YOGYO HADI MINARTO

Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 25 September 1972
Alamat : Tambak Bening III No. 06, Surabaya
Pendidikan : SMP Tahun 1990
Instansi Kerja : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Kota Surabaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, guna proses Persyaratan Pengangkatan CPNS dari
Tenaga Honorer Formasi Tahun 2009, terdapat kekeliruan penulisan nama pada SK Honorer Tahun
2005 s/d 2006 sehingga penulisan nama yang benar adalah YOGYO HADI MINARTO sesuai
dengan ijazah SMP No. 04 OB on 0012622 Tahun 1990.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan.

Mengetahui,
Plt. KEPALA RSUD dr. M. SOEWANDHIE Yang Membuat Pernyataan,
KOTA SURABAYA

Dr. DIDIEK RIJADI YOGYO HADI MINARTO

Pembina Tingkat I
NIP. 19540607 198503 1 009
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 893.3 / / 436.7.8 /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I NYOMAN ARYA OKA, SKM

NIP : 140 280 733
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Staff Pelayanan Medik
Instansi Kerja : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Kota Surabaya

Menyatakan tidak dapat mengikuti Diklat Penyusunan HPS / OE dan Dokumen Kontrak Angkatan I
di Lingkungan Pemerintah Kota Surabaya di karenakan pekerjaan yang tidak bisa ditinggalkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui,
Plt. KEPALA RSUD dr. M. SOEWANDHIE Yang Membuat Pernyataan,
KOTA SURABAYA

Dr. DIDIEK RIYADI I NYOMAN ARYA OKA, SKM

Pembina Tingkat I Penata Muda Tingkat I
NIP. 140 169 539 NIP. 140 280 733
 ANAK LAMPIRAN I – a PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 30 TAHUN 2007
TANGGAL : 27 AGUSTUS 2007

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / 436.7.8 / 2010

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. RINCE PANGALILA, M,Kes

NIP : 19630216 198902 2 002
Jabatan : Wakil Direktur Umum & Keuangan
Unit Organisasi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE
Instansi : Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : dr. WENNI ERWINDIA, Sp.JP
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya / 02 September 1972
Pendidikan / Jurusan : S – 2 Kedokteran Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
Unit Kerja : RSUD dr. M. SOEWANDHIE
Alamat : Jl. Dharmahusada Selatan 11 Surabaya

1. sejak diangkat sebagai Dokter Spesialis mulai tanggal 06 Oktober 2008 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Dokter Spesialis telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tiggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Surabaya, 04 Januari 2010

Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,
DIREKTUR RSUD dr. M. SOEWANDHIE WAKIL DIREKTUR UMUM & KEUANGAN
KOTA SURABAYA RSUD dr. M. SOEWANDHIE

Dr. LILIAN ANGGRENY drg. RINCE PANGALILA, M.Kes

 Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP. 140 199 805 NIP. 19630216 198902 2 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. SAMUEL SUDANAWIDJAJA, Sp.JP

NIP : 19650805 199103 1 016
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Mei tahun 2003
sampai dengan Juni tahun 2007 dikarenakan proses pindah dinas ke RSUD dr. M. Soewandhie
Pemerintah Kota Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, Desember 2011

Yang membuat pernyataan,

Dr. SAMUEL SUDANAWIDJAJA, Sp.JP

Penata
NIP. 19650805 199103 1 016
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. SAMUEL SUDANAWIDJAJA, Sp.JP

NIP : 19650805 199103 1 016
Pangkat / Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Spesialis Jantung & Pembuluh Darah
Instansi : RSUD dr. M. SOEWANDHIE Pemerintah Kota Surabaya

Dengan ini saya menyatakan tidak mengklaim angka kredit mulai bulan Juli tahun 2009
sampai dengan Juni tahun 2010 dikarenakan mengikuti Pendidikan Spesialis 2 di Bidang
Intervensi Cardiovaskuler di NATIONAL UNIVERSITY HOSPITAL (NUH) SINGAPORE.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan untuk seperlunya.

Surabaya, Desember 2011

Yang membuat pernyataan,

Dr. SAMUEL SUDANAWIDJAJA, Sp.JP

Penata
NIP. 19650805 199103 1 016