.

1/ /SDN/

Surabaya, 7 November 2017

Perihal : Permohonan Mutasi

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
Surabaya

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lia Rizqie
NIP : 19890402 201402 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/III.c
Pendidikan : S1 Profesi Kedokteran
Pekerjaan : Dokter Umum (Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Surabaya)
Alamat Rumah : Jl. Panglima Sudirman 80 Kletek RT 10 RW 05, Taman, Sidoarjo
No. HP : 08983803030

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pindah/mutasi antar daerah dari

lingkungan Pemerintah Kota Surabaya ke lingkungan Pemerintah Kota Depok. Adapun tujuan
kepindahan Saya ini adalah agar dapat berkumpul dengan keluarga dan mengikuti Suami yang
berada di Depok, mengingat kondisi kedua anak Kami yang masih balita.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu Saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Pemohon
Kepala Puskesmas Tanjungsari

dr. Yunita Andriani dr. Lia Rizqie

NIP. 19710626 200212 2 004 NIP. 19890402 201402 2 001
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 116 Surabaya 60187
Telp. (031) 7497858
SDN/
Surabaya, 7 November 2017
Perihal : Permohonan Mutasi
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Di
Surabaya

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lia Rizqie
NIP : 19890402 201402 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/III.c
Pendidikan : S1 Profesi Kedokteran
Pekerjaan : Dokter Umum (Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Surabaya)
Alamat Rumah : Jl. Panglima Sudirman 80 Kletek RT 10 RW 05, Taman, Sidoarjo
No. HP : 08983803030

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pindah/mutasi antar daerah dari

lingkungan Pemerintah Kota Surabaya ke lingkungan Pemerintah Kota Depok. Adapun tujuan
kepindahan Saya ini adalah agar dapat berkumpul dengan keluarga dan mengikuti Suami yang
berada di Depok, mengingat kondisi kedua anak Kami yang masih balita.

Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Ibu Saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Pemohon
Kepala Puskesmas Tanjungsari

dr. Yunita Andriani dr. Lia Rizqie

NIP. 19710626 200212 2 004 NIP. 19890402 201402 2 001