SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/Gelar : Rinal Hardian, S.T., M. Plan (UD)

Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 September 1983
Nomor KTP/Identitas : 1171041209830002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mesjid Shadaqah no. 108; Desa Lamlagang, Kec. Banda
Raya, Banda Aceh

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
narkotika, psikotropika, zat adiktif, serta tindakan kriminal lainnya seperti yang telah
ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 25 Januari 2018

Yang membuat pernyataan

Rinal Hardian, S.T., M. Plan (UD)