SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : RIVALDI

Tempat & Tanggal Lahir : DESA BAROH, 28 DESEMBER 1994

Alamat : DESA BAROH, BEUREULEUNG

KEC. GRONG-GRONG
KAB. PIDIE

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan/atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sehat, sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

RIVALDI