SURAT PERNYATAAN DIRI BERKELAKUAN BAIK,BELUM PERNAH

MENIKAH DAN BEBAS DARI PENYALAGUNAAN NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Alamat :

No. Pendaftaran :

Menyatakan bahwa saya berkelakuan baik,belum penah Menikah / Kawin sampai saat ini.
tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif dan
Psikotropika. Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar
dan/atau ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................... 2020

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 600

........................................... ...........................................