FORM A

SURAT PERNYATAAN DIRI

(PROGRAM REGULER DAN ALIH JENJANG BERPRESTASI)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama : M Rafly
No. Identitas (NIK) : 1671140908050002
Pilihan Satuan Pendidikan : Politeknik AUP/STP
Alamat : Perumahan Griya Dharma Sejahtera Blok D No.3 Lorong
Sekundang Rt 30 Rw.02 Kec.Gandus Kel.Gandus Kota
Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Dengan ini saya menyatakan diri bahwa :
1. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut masalah kriminal, tidak sedang dalam menjalani proses
hukum atau melanggar norma dan hukum yang berlaku
2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang
termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
3. Bersedia tidak menikah dan tidak hamil selama mengikuti seluruh tahap penerimaan peserta didik
maupun selama menjalankan pendidikan

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya di
kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................... 2023

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 10.000

Tahmim M Rafly