SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Tolotio
Kec. Tibawa Kab. Gorontalo.

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

Meyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

b. Menjalankan Syariat Agama Yang Saya Peluk

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-banarnya tanpa tekanan

dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar.

Tolotio, Juli 2022

Yang membuat Pernyataan

......................................................