SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Sehubungan dengan telah terjadi nya perkara pelanggaran pada hari …………… tanggal ……….. bulan
……… tahun…………..yang saya lakukan yaitu MELAKUKAN PUNGUTAN LIAR pada kendaraan bermotor
yang parkiran di jalan ………………………………… , sesuai dengan PERDA Kab Kotabaru no : 09 tahun 2012
tentang pengelolaan pajak parkir.

Atas perbuatan tersebut diatas saya bersungguh sungguh untuk tidak akan melakukan perkara yang
sama , dan apabila terulang kembali saya siap di Proses sesuai dengan peraturan dan perundangan
yang berlaku di republik Indonesia dan peraturan daerah di kabupaten kotabaru.

Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun murni dari dalam diri saya pribadi,
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru , 2021

Saya yang membuat pernyataan

___________________________
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Sehubungan dengan telah terjadi nya perkara pelanggaran pada hari …………… tanggal ……….. bulan
……… tahun…………..yang saya lakukan yaitu MENJUAL MIRAS TANPA IZIN di warung / rumah saya ,
sesuai dengan PERDA Kab Kotabaru no : 1 tahun 2018 tentang pengendalian dan pengawasan
minuman beralkohol.

Atas perbuatan tersebut diatas saya bersungguh sungguh untuk tidak akan melakukan perkara yang
sama , dan apabila terulang kembali saya siap di Proses sesuai dengan peraturan dan perundangan
yang berlaku di republik Indonesia dan peraturan daerah di kabupaten kotabaru.

Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun murni dari dalam diri saya pribadi,
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru , 2021

Saya yang membuat pernyataan

___________________________
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Sehubungan dengan telah terjadi nya perkara pelanggaran pada hari …………… tanggal ……….. bulan
……… tahun…………..yang saya lakukan yaitu MABUK DI TEMPAT UMUM , sesuai dengan pasal 492
KUHP ayat 1 tentang mabuk di tempat umum.

Atas perbuatan tersebut diatas saya bersungguh sungguh untuk tidak akan melakukan perkara yang
sama , dan apabila terulang kembali saya siap di Proses sesuai dengan peraturan dan perundangan
yang berlaku di republik Indonesia dan peraturan daerah di kabupaten kotabaru.

Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun murni dari dalam diri saya pribadi,
untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabaru , 2021

Saya yang membuat pernyataan

___________________________