SURAT PERNYATAAN KELALAIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini saya menerangkan bahwa nama dibawah ini adalah benar anak kandung saya
dari Pernikahan Sah saya _________________________dan ________________________dan
saya telah lalai memasukkan nama anak saya kedalam KK ( Kartu Keluarga ) Ada pun nama
anak saya adalah :

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Demikian Surat pernyatan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut berdasarkan undang-undang dan hokum
yang berlaku dan tidak melibatkan pihak mana pun juga.

Boncah Mahang, _____________________

Yang membuat pernyataan

MATERAI
6000
__________________

Mengetahui,
KEPALA DESA BONCAH MAHANG

ROMA YONO, S.IP