SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN

SUAMI-ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIK :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Adalah suami dari

NAMA :
NIK :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Berdasarkan Surat Nikah Gereja Nomor: ______________________________________________ tanggal

____________________________ dan sampai saat ini belum pernah mengadakan pencatatan perkawinan dan belum
mempunyai Akte Perkawinan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lolombulan Makasili, Mei 2023

Saksi 1 Suami Istri

Materai 10000

______________________ ____________________ _______________________

NIK: NIK: NIK:
Saksi 2

______________________
NIK:

Mengetahui,
HUKUM TUA

NALDY PONGANTUNG

Ket:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan Akte Perkawinan
*Coret yang tidak perlu
*Ditulis nama Kabupaten/Kota tanggal bulan tahun