FORMULIR PERNYATAAN PENGIRIMAN DOKUMEN

PUTUSAN/PENETAPAN/AKTA CERAI
PENGADILAN AGAMA BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GITA MEGARITA BINTI MAMAN SUHERMAN
Alamat Lengkap : Komp. Cibolerang RT 007 RW 007 Kelurahan
*(alamat lengkap saat ini) Margahayu Utara Kecamatan Babakan Ciparay Kota
Bandung
No Telp/Whatsapp : ...
Nomor Perkara : 4770/Pdt.G/2023/PA.Badg

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk dikirimkan Dokumen Akta Cerai Putusan
Sidang Pengadilan/Penetapan Pengadilan Agama Bandung Kelas 1A melalui layanan
Pos.

Saya tidak keberatan apabila Dokumen Akta Cerai/Salinan Putusan/Penetapan

Pengadilan Agama Bandung Kelas IA diterima oleh kuasa hukum saya sebagai
berikut :
1. Nama M. ADHI YUDHA PRAWIRA, S.H
: ____________________________________________
No Telp/Whatsapp 082120860037
: ____________________________________________
Hubungan KUASA HUKUM
: ____________________________________________
2. Nama : ____________________________________________
No Telp/Whatsapp : ____________________________________________
Hubungan : ____________________________________________

Dan saya bersedia menitipkan sejumlah uang untuk pembayaran PNBP dan Biaya
Kirim sebesar Rp. 22.500,- (dua puluh dua ribu lima ratus rupiah)

Demikian surat keterangan ini saya tandatangani dengan keadaan sehat wal afiat dan
tidak dalam paksaan dari pihak manapun.

Bandung, ...
Yang Menyatakan

GITA MEGARITA BINTI MAMAN

SUHERMAN
DISCLAMER
Akta Cerai dan salinan Putusan/Penetapan bukan tanggung jawab kami.

Rincian
1. Biaya PNBP Akta Cerai Rp. 10.000,-.
2. Biaya Kirim Rp. 10.000,-
3. Biaya Admin pos pay Rp. 2.500,-
JUMLAH Rp. 27500,-