DANA PENSIUN PERTAMINA

(DP PERTAMINA)

PENTING! HARAP SEGERA DI KEMBALIKAN KE DP PERTAMINA

FORMULIR DATA ULANG PENSIUNAN (2021)

M RASJIDI
01-9-307802-11 / 10700
JL. R.E. MARTADINATA NO. 62/1872 RT
020 RW 006
KEL SEI BUAAH
COPY KTP
KEC ILIR TIMUR II TEMPEL DI SINI
PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
30116

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data diri saya adalah sebagai berikut :
1. No. Telp : 0711710166 No. HP : .......................................................
2. NPWP : ....................................................... Email : .......................................................
3. Pensiunan Suami / Isteri Yang Terdaftar di DPP
Nama : M RASJIDI Nama : SULHA
No. Kartu Keluarga : 167030108080062
No. KTP / N.I.K : 1671060311400001 No. KTP / N.I.K : 1671065708450043
Status (Lingkari status yang sesuai) : Status : Cerai Tgl ......................................
# Menikah / Janda / Duda / Lajang Meninggal Dunia tgl ...................
# Menikah lagi tgl .............................
# Meninggal Dunia tgl ......................
4. Jumlah Anak yang masih menjadi tanggungan : ..... orang

Demikian data/keterangan diri saya, dan mengijinkan DP Pertamina untuk memberikan data/keterangan diri saya tersebut
kepada Pihak lain sesuai ketentuan perundang-undangan atau dalam rangka pelayanan kepada Pensiunan dan Keluarga

.................... , ..............................2021
Mengetahui,
Ketua RT/RW/Ka. Desa/Lurah Pensiunan

(Nama, Tanda Tangan dan cap/stempel) (Nama, Tanda Tangan atau cap jempol kiri)
Telp./HP : ..................................................
CATATAN :
a. Bagi Pensiunan mantan Pekerja, Formulir Data Ulang dapat disahkan/ditandatangani (dan stempel)
Ketua RT/RW/Ka. Desa/Lurah atau Petugas DP Pertamina atau Pejabat Bank Pembayar Manfaat
Pensiun atau Pihak lain yang ditunjuk oleh DP Pertamina. Diisi oleh Dana Pensiun
b. Copy Surat keterangan meninggal dunia atau Akta Cerai bilamana Pensiunan atau Suami/Istri telah Verifikasi Input Scan Upload
meninggal dunia atau bercerai, namun belum dilaporkan/tercatat di DP Pertamina.
c. Bilamana data/keterangan yang disampaikan adalah tidak benar dan merugikan DP Pertamina, maka
akan dilaporkan kepada pihak yang berwajib.
d. Bilamana sampai dengan batas waktu yang ditetapkan, Data Ulang belum diterima DP Pertamina maka
pembayaran Manfaat Pensiun akan ditangguhkan
Jl. M.I. Ridwan Rais 7A Jakarta 10110
Telp. Hunting : (021) 3802280-81; Informasi Pembayaran Pensiun : Ext. 432 dan 554; Informasi Layanan Pensiun : Ext. 150 dan 391
Direct & WA : 08111581039; 08111581040; 082110891715; 081212646900; 082250001501 SMS Center : 08111581041
Website : www.dp-pertamina.com; Email : cs@dp-pertamina.com