SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN PENGGUNAAN ALAMAT

DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN

OLEH PEMILIK RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini (Pemilik Rumah / Alamat) :

Nama :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK KEBERATAN untuk menggunakan

alamat saya di Jalan ..................................................................... RT ...... RW ......
Kel. ............................................... Kec. .......................................................................

KEPADA :
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. lahir :
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Jumlah pengikut :
Status hubungan dengan pemilik alamat tujuan:
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai persyaratan
pengurusan dokumen data kependudukan (KTP atau KK) bagi yang bersangkutan di
alamat di atas. Apabila di kemudian hari terjadi perubahan, maka saya segera
melaporkan sesuai ketentuan yang berlaku.

Lubuk Sikaping,……………………………

Pemilik Rumah Pemohon Pindah

( _______________________ ) ( _______________________ )