BERITA ACARA

PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

BERITA ACARA
PELAKSANAAN ULANGAN TENGAH SEMESTER
TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Pada hari ini .................. tanggal ....................... bulan .................... tahun dua
ribu empat belas telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester , mata
pelajaran ............................................ yang dilaksanakan dari pukul ...............
s.d. pukul ................... WIB.
Pada Sekolah
: ..............................
Ruang
: ..............................
Jumlah Peserta seharusnya
: .............................. orang
Jumlah Peserta yang hadir
: .............................. orang, yaitu nomor :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Jumlah Peserta yang tidak hadir
: .............................. orang, yaitu nomor :
................................................................................................................................
Sampul Ulangan Tengah Semester ..................................................................... *)
Dengan nomor kode .....................................**) telah dibuka di ruang Ulangan
Tengah Semester dengan disaksikan para peserta, yang berisi Lembar Soal
sebanyak ............... eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak .....................
eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak .............. eksemplar, dan Blanko Berita
Acara sebanyak ............... eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ulangan Tengah Semester tersebut dalam keadaan
baik.
Catatan selama pelaksanaan Ulangan Tengah Semester

Pada hari ini .................. tanggal ....................... bulan .................... tahun dua
ribu empat belas telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester , mata
pelajaran ............................................ yang dilaksanakan dari pukul ...............
s.d. pukul ................... WIB.
Pada Sekolah
: ..............................
Ruang
: ..............................
Jumlah Peserta seharusnya
: .............................. orang
Jumlah Peserta yang hadir
: .............................. orang, yaitu nomor :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Jumlah Peserta yang tidak hadir
: .............................. orang, yaitu nomor :
................................................................................................................................
Sampul Ulangan Tengah Semester ..................................................................... *)
Dengan nomor kode .....................................**) telah dibuka di ruang Ulangan
Tengah Semester dengan disaksikan para peserta, yang berisi Lembar Soal
sebanyak ............... eksemplar, Lembar Jawaban sebanyak .....................
eksemplar, Blanko Daftar Hadir sebanyak .............. eksemplar, dan Blanko Berita
Acara sebanyak ............... eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Ulangan Tengah Semester tersebut dalam keadaan
baik.
Catatan selama pelaksanaan Ulangan Tengah Semester

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara

Pengawas I

Yang membuat berita acara

Pengawas II

Pengawas I

Pengawas II

1. Tanda Tangan : ...........................

1. Tanda Tangan

: ...........................

1. Tanda Tangan : ...........................

1. Tanda Tangan

: ...........................

2. Nama

: ...........................

2. Nama

: ...........................

2. Nama

: ...........................

2. Nama

: ...........................

3. NIP.

: ...........................

3. NIP.

: ...........................

3. NIP.

: ...........................

3. NIP.

: ...........................

Keterangan :
*)
Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**)
Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.

Keterangan :
*)
Diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**)
Diisi sesuai dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.