SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _ANDRI SETIAWAN ____________________

Tempat/Tanggal Lahir : _BANJARNEGARA ____________/22
_DESEMBER 1994__ ___________________ ______
Alamat : _JL. RADEN SALEH GG.DARUL FALAH
RT.002/013
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : _3671122212940008_____________________

Adalah benar suami yang sah dari istri saya sebagai berikut:

Nama : _LIONY LORENZA ____________________

Tempat/Tanggal Lahir : _JAKARTA ____________/1 SEPTEMBER
_2021__ ___________________ ______
Alamat : _JL. KAMPUNG JANIS
RT.003/009__________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa, saya telah menikah secara sah dengan istri saya tersebut diatas pada
tanggal ________ di Kantor Urusan Agama (KUA) ____________ sebagaimana
dibuktikan dengan Akta Nikah No. _______ tanggal __ _______________ ______.
2. Bahwa, pada tahun ______ tanpa sepengetahuan dan seizin dari istri saya tersebut
diatas, saya telah melakukan kawin siri dengan seorang perempuan yang
bernama __________ di kota ____________, dan pada tahun ___________ perkawinan siri
tersebut diatas telah berakhir.

3. Bahwa, dengan telah dilakukannya kawin siri tersebut diatas, dengan ini saya
sungguh menyesali perbuatan saya tersebut, dan dengan ini juga berjanji bahwa
saya tidak akan pernah menjalin hubungan apapun lagi dengan perempuan yang
bernama __________ tersebut ataupun mengulangi lagi perbuatan kawin siri
tersebut dengan siapapun.

4. Bahwa, dalam hal saya melanggar janji saya tersebut diatas, maka dengan ini
saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan perbuatan saya tersebut, baik
secara hukum agama maupun secara hukum nasional.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

_____________, ___ _____ __________

____________________