SURAT PERNYATAAN PENGUSAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangn di bahwa ini:

Nama : HERYNA MOGALANA

NIK : 3674016707540001
Agama : Kristen
Umur : 69 tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Giri Loka I blok J No. 11, BSD

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Gunung Merbabu No. 11 BSD.
Kelurahan : Lengkong Wetan;
Kecamatan : Serpong;
Kota : Tangerang Selatan;
Penggunaan : Rumah tinggal
Luas : 600 m2.

Batas-batas:
Utara : _____________________________________
Timur : _____________________________________
Selatan : _____________________________________
Barat : _____________________________________

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun 2000 sampai saat ini saya kuasai secara terus-
menerus, Bukan Asset Pemerintah/ Pemerintah Daerah, tidak berada dalam kawasan hutan. Surat
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun
pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku
serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama : _____________________________________
NIK : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Alamat : _____________________________________ _________________________

Saksi-saksi :
2. Nama : _____________________________________
NIK : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Pekerjaan : _____________________________________
Alamat : _____________________________________ __________________________

Tangerang Selatan, 20 Mei 2023

Saksi-saksi: Yang menyatakan,

1
(________________________) Meterai Rp 10.000,-

2 (________________________) HERYNA MOGALANA