SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________
Tempat, tanggal, Lahir : _____________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________
Alamat : _____________________________________________
NIK : _____________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah penanggung jawab dari
salah satu yang menyelenggarakan kegiatan di lingkungan Blok N RT.03/16,
Kelurahan Cibinong, Kecamatan Gunung Sindur, Kabupaten Bogor, untuk itu saya
akan mendukung dan patuh terhadap aturan-aturan yang dibuat oleh ketua RT
setempat guna kenyamanan dan keamanan bersama selama aturan_aturan
tersebut dapat dipertanggung jawabkan dan tidak bertentangan dengan
ketentuan dan Undang-Undang yang berlaku.
Dan saya juga siap turut serta baik diminta ataupun sukarela dalam
membantu memajukan lingkungan Blok N RT.03/16 sesuai dengan kemampuan
dan bidang yang saya kuasai
Apabila dikemudian hari saya melanggar maka saya siap menerima sangsi
yang diberikan oleh RT baik teguran atau sangsi administrasi yang diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak mana pun.
Bogor : _________________
Yang Membuat Pernyataan
 KOP SURAT

Sehubungan dengan telah dibetuknya seksi Sosial dan Keagamaan

dilingkungan Blok N RT. 03/16, maka seksi tersebut membuat suatu aturan untuk
diterapkan dalam lingkungan agar tercipta keaman dan kenyamanan serta agar
pengurus RT mengetahui adanya kegiatan dilingkungan baik kegiatan belajar
mengajar ataupun yang bersifat perkumpulan/organisasi yang berada diblok N
yang mengakibatkan berkumpulnya orang disatu tempat dalam waktu tertentu
aturan tersebut berupa :
1. Jumlah murid yang diwajibkan melapor ke pengurus RT berjumlah
diatas 10 murid (kurang dari sepuluh tidak wajib)
2. Apabila kegiatan tersebut diselenggarakan dirumah secara sistematis
(terjadwal) maka kegiatan tersebut tidak boleh melebihi kapasitas
yang dimiliki sehingga mengakibatkan penumpukan ditempat maka
penyelenggara harus bisa mengurai penumpukan tersebut.
3. Apabila kegiatan yang bersifat Pengajian (Islam) yang
diselenggarakan diluar masjid Al IHSAN dan kegiata tersebut
diselenggarakan bertepatan dengan waktu sholat maka pengajar
mewajibkan anak santriwan/wati untuk solat berjamaah dimasjid.
4. Apabila akan mengadakan acara kegiatan yang bersifat pengumpulan
orang dan mengundang keramaian maka harus lapor dan koordinasi
kepada Ketua RT
 PENCATATAN DATA KEGIATAN
I.
Nama Penanggung Jawab ;
Nama : ____________________________________________
Tempat, Tanggal, Lahir : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
NIK : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________

II.
Nama Lembaga : _____________________________________________
: _____________________________________________
III.
Jumlah peserta didik : _____________________________________________

Jumlah Pengajar/Guru : _____________________________________________

IV.
Kegiatan : Agama
: Umum (Ies privat)
V.
Waktu pengjaran :
Hari :
jam :
VI.
Tempat kegiatan : ____________________________________________