SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : _____________________________
Tempat tanggal lahir : _____________________________
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Saya, sebagai anggota Gerakan Kesehatan Ibu dan Anak (GKIA), wakil dari *):
a. Perorangan
b. Lembaga, nama Lembaga: _________________________________________________
menyatakan:
1. Telah membaca dan memahami keseluruhan Kode Etik GKIA.
2. Mematuhi/menaati dan melaksanakan Kode Etik GKIA sepenuhnya baik dalam kapasitas
sebagai anggota GKIA maupun secara pribadi.
3. Menerima konsekuensi berupa sanksi jika sikap, pandangan, dan perilaku saya baik
secara profesional maupun pribadi terbukti melanggar Kode Etik GKIA.
Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari siapapun.

Tanggal : ________________________
Nama : ________________________
Tanda tangan :

(tanda tangan
di atas materei
Rp. 10.000)

*) coret yang tidak perlu