SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ____
Tempat Tanggal Lahir: ____
Jenis Kelamin: Laki-Laki
Nomor Induk Kependudukan: ____
Alamat: ____
Kewarganegaraan: Indonesia
Agama: ____
Pekerjaan: Pedagang

untuk selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”, dengan ini memberikan kuasa
penuh dengan hak substitusi kepada:

1. Nama : ____
Jenis Kelamin : ____
Pekerjaan : ____
Nomor Induk KTPA : ____
Warga Negara : Indonesia
Alamat : ____
Masa berlaku KTPA : 31 Desember 2021

2. Nama : ____
Jenis Kelamin : ____
Pekerjaan : ____
Nomor Induk KTPA : ____
Warga Negara : Indonesia
Alamat : ____
Masa berlaku KTPA : 31 Desember 2021

3. Nama : ____
Jenis Kelamin : ____
Pekerjaan : ____
Nomor Induk KTPA : ____
Warga Negara : Indonesia
Alamat : ____
Masa berlaku KTPA : 31 Desember 2021

1
Para Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor hukum __, berkedudukan dan
berdomisili di Jakarta, beralamat di __, yang dalam hal ini bertindak baik sendiri-sendiri
maupun bersama-sama, untuk selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

--------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mewakili dan/atau mendampingi Pemberi
Kuasa selaku TERGUGAT dalam Gugatan Wanprestasi dengan Perkara Nomor: __
tertanggal ____2019, dan terdaftar pada tanggal ___ 2019 di Pengadilan Negeri Jakarta
Barat, antara:

_____, Laki-laki, Warga Negara Indonesia, beralamat di Jalan pasir Putih IV Nomor 20,
RT/TW: 008/010, Kelurahan Ancol, Kecamatan Pademangan, Jakarta, sebagai
Penggugat

MELAWAN

1. _____, Laki-laki, Warga Negara Indonesia, beralamat di Jalan ____, sebagai

Tergugat

2. _____, Laki-laki, Warga Negara Indonesia, beralamat di Jalan ____, sebagai Turut
Tergugat
3.

serta hal-hal lain yang berkaitan dengan maksud dan tujuan pemberian kuasa ini.

Untuk tujuan tersebut diatas, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa
baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri berhak dan berwenang untuk menghadap
dan/atau mewakili Pemberi Kuasa di muka Pengadilan Negeri Jakarta Barat, dan atau
pengadilan negeri lainnya, Pengadilan Tinggi DKI Jakarta, Mahkamah Agung Republik
Indonesia serta badan-badan kehakiman lain atau Pembesar-pembesar lainnya, tanpa
terkecuali. Mewakili Pemberi Kuasa dalam proses mediasi baik di dalam maupun di
luar pengadilan, mengadakan atau menghadiri pertemuan dan/atau negosiasi yang
berkaitan dengan proses mediasi, membuat dan menandatangani perjanjian
perdamaian. Mengajukan permohonan-permohonan yang dianggap perlu oleh
Penerima Kuasa, termasuk namun tidak terbatas pada menjalankan perbuatan-
perbuatan atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hukum harus
dijalankan atau diberikan oleh seorang Penerima Kuasa, menghadiri persidangan,
mengajukan jawaban dan gugatan balik (rekonpensi), duplik dan replik rekonpensi,
dokumen-dokumen, bukti-bukti, memorandum, saksi-saksi, menolak saksi, ahli-ahli,
kesimpulan serta dokumentasi lainnya sehubungan dengan perkara a quo.
Mengadakan kompromi dengan persetujuan terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa dan
pada umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa
guna melindungi kepentingan Pemberi Kuasa sesuai dengan maksud dan tujuan
dibuatnya surat kuasa ini.

2
 _____, ___ Januari 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 10000

______ _____

______

______