SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl.50 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI
No. Register : BI : 232 /2021
Umur : 41 TAHUN
Pasal : PSL. 112 AYAT (1 ) UU RI No.35 TAHUN 2009
Lama Pidana : 7 TAHUN DENDA Rp. 800.000.000 SUB. 6 BULAN
Alamat 1 : JL. SYAKYAKIRTI RT.001 RW 001 KEL. KARANG JAYA
KEC. GANDUS KOTA PALEMBANG
Alamat 2 :

Yang sedang menjelani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB Banyuasin dengan
ini menyatakan :
1. Bahwa saya telah diprogramkan oleh Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB Banyuasin
untuk/Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB);
2. Dalam proses tersebut saya dibantu dan dipandu serta difasilitasi untuk melengkapi persyaratan
administrasi tanpa dipungut biaya dan tidak ada paksaan dalam bentuk apapun;
3. Saya bersedia menerima hasil dari proses usul / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas
(CMB) / Cuti Bersyarat (CB), baik usul yang dimaksud diterima atau ditolak maupun terlambat, tanpa
menuntut apapun dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banyuasin, 21 Agustus 2023

PENJAMIN, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ROSILAWATI HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI

KETUA RT/RW _____/_____

KEL/DESA
KEC.
KOTA

_____________________________
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl.50 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 tahun 2013)

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROSILAWATI
Umur : 43 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat 1 : JL. SYAKYAKIRTI RT.001 RW 001 KEL. KARANG JAYA
KEC. GANDUS KOTA PALEMBANG
Alamat 2 :

Adalah sebagai ISTRI dan Penjamin dari Narapidana :

Nama : HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI
Umur : 41 TAHUN
Menjalani Pidana di : LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS IIB
BANYUASIN

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin / Pembebasan
Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat;
2. Yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan atau melanggar ketentuan-ketentuan lainnya:
3. Sanggup turut mengawasi dan membina narapidana yang bersangkutan agar menjadi warga negara yang
bertanggung jawab.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETUA RT/RW _____/_____ Banyuasin, 21 Agustus 2023

KEL/DESA
KEC. PENJAMIN,
KOTA

________________________ ROSILAWATI

KETUA RT/RW _____/_____

KEL/DESA
KEC.
KOTA

_____________________________
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ROSILAWATI
Umur : 43 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat 1 : JL. SYAKYAKIRTI RT.001 RW 001 KEL. KARANG JAYA
KEC. GANDUS KOTA PALEMBANG
Alamat 2 :

2. N a m a :
Umur :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat 1 :

Alamat 2 :

Adalah sebagai Penjamin dari Narapidana HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI yang sedang menjalani
pidana di Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB Banyuasin memberikan pernyataan bahwa apabila
yang bersangkutan mendapatkan Pemebasan Bersyarat (PSL. 112 AYAT ( 1 ) Cuti Menjelang Bebas / Cuti
Bersyarat:

1. Kami akan bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal di rumah kami.
2. Kami sanggup membentu penghidupannya baik secara moril maupun materil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

KETUA RT/RW _____/_____ Banyuasin, 21 Agustus 2023

KEL/DESA
KEC. PENJAMIN,
KOTA

________________________ ROSILAWATI

KETUA RT/RW _____/_____

KEL/DESA
KEC.
KOTA

_____________________________
 SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MASYARAKAT

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RT/RW
KEL/DESA KEC.

Dengan ini menerangkan bahwa Narapidana HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI yang beralamat di JL.
SYAKYAKIRTI RT 001 RW 001 KELURAHAN KARANG JAYA KECAMATAN GANDUS KOTA
PALEMBANG pemerintah setempat tidak merasa keberatan dan bersedia menerima Narapidana tersebut
kembali ke tengah-tengah masyarakat, dikarenakan mendapat Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PSL. 112
AYAT ( 1 ) UU RI NO 35 TAHUN 2009 / Cuti Menjelang Bebas / Cuti Bersyarat sesuai Peraturan Menteri
Hukum dan HAM Republik Indonesia Nomor : M.01.PK.04.10 Tahun 2007 tanngal 16 Agustus 2007.

Masyarakat dan pemerintah setempat bersedia berpartisipasi dalam usaha membina dna mengawasi
Narapidana tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
______________________

Mengetahui / Menyetujui,
K E PALA KETUA RT/RW _____/_____
KEL/DESA KEL/DESA
KEC. KEC.
KOTA KOTA

________________________ ________________________
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI
Umur : 41 TAHUN
Hukuman : 7 TAHUN DENDA RP. 800.000.000 SUB. 6 BULAN
No dan Tgl. Putusan : 129/PID.SUS/2021/PN.PLGTGL. 13/04/2021
Alamat 1 : JL. SYAKYAKIRTI RT.001 RW 001 KEL. KARANG JAYA
KEC. GANDUS KOTA PALEMBANG
Alamat 2 :

Sedang menjalani pidana di Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB Banyuasin, dengan ini
menyatakan :

1. Saya Tidak Sanggup / Tidak Mampu untuk membayar uang denda sebesar Rp. 800.000.000 (DELAPAN
RATUS JUTA RUPIAH) sesuai dengan keputusan diatas.
2. Saya bersedia dan sanggup menjalani subsider selama 6 (ENAM) Bulan kurungan sebagai hukuman
penggantinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya serta penuh dengan rasa tanggung jawab.

Mengetahui /Menyetujui, Banyuasin, 21 Agustus 2023

KETUA RT/RW _____/_____
KEL/DESA Yang Menyatakan,
KEC.
KOTA

________________________ HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI

KEL/DESA KEPALA
KEC. KASI BINADIK & GIATJA LAPAS
KOTA LAPAS NARKOTIKA KELAS IIB BANYUASIN

________________________ FARIANTO ANTONI, SH

NIP.196609091992031002
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI
No. Register : BI : 232 /2021
Umur : 41 TAHUN
Pasal : PSL. 112 AYAT (1 ) UU RI No.35 TAHUN 2009
Lama Pidana : 7 TAHUN DENDA Rp. 800.000.000 SUB. 6 BULAN
Alamat : JL. SYAKYAKIRTI RT.001 RW 001 KEL. KARANG JAYA
KEC. GANDUS KOTA PALEMBANG

Bahwa saya telah diprogramkan oleh Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIB Banyuasin untuk
Asimilasi, Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) atau Cuti Bersyarat (CB) dan telah
disetujui dalam mengikuti program tersebut.
Dalam proses pengusulan sampai dengan, Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB)
atau Cuti Bersyarat (CB), saya TIDAK DIPUNGUT BIAYA dan tidak ada paksaan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI Banyuasin, 21 Agustus 2023

PENJAMIN, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

ROSILAWATI HERWAN JAYA BIN ABDUL SANI