SEKRETARIAT PELAKSANA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

PPKH KABUPATEN PASURUAN

JL. Wahidin Sudiro Husoido No.59 A Pasuruan 67126

BERITA ACARA NON-ELIGIBLE KEPESERTAAN PKH

Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun 2022 , pihak-pihak yang bertanda tangan dibawah
ini:

1. Nama : ANITA WINDHARTI

Jabatan : PENDAMPING SOSIAL PKH
Lokasi Tugas : KEJAYAN
No. KTP : 3514174811820007
Alamat : WARUNGDOWO POHJENTREK
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
No PKH :
No. KTP :
Alamat :
Desa/Kec :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah melakukan Pendampingan kepada PIHAK KEDUA berupa kunjungan.
2. PIHAK KEDUA sebagai Pengurus dari Kode Peserta PKH tercantum diatas, menyatakan sudah tidak
memenuhi persyaratan lagi (NON ELIGIBEL) menjadi penerima manfaat dalam Program Keluarga
Harapan (PKH) di Kabupaten pasuruan , dan berhenti sebagai peserta PKH terhitung mulai berita
acara ini dibuat. Adapun alasan yang menjadi dasar pernyataan tersebut yaitu dikarenakan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Demikian Berita Acara Non-Eligible Kepesertaan PKH ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Peserta PKH Pendamping PKH

(___________________________) ( ANITA WINDHARTI )

Mengetahui,
KORCAM PKH KEPALA DESA
Saksi 1 Saksi 2

(___________________________) (___________________________)