SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tanggan dibawah ini :

PIHAK I (Pelamar)

Nama :

Alamat :

PIHAK II (Dilamar)

Nama :

Alamat :

Hari ini ............................................. telah dilaksanakan acara lamaran, dan lamaran

tersebut oleh Pihak ke II telah diterima, untuk pelaksanaan Ijab Qobul menunggu waktu yang
telah ditentukan, untuk pengikat hingga pelaksanaan Ijab Qobul kami buat pernyataan yang
isinya:

“Kami PIHAK I dan PIHAK II menjaga kesepaatan hari ini dan bila kami, dari salah satu
pihak mengingkari janji(Bembatalka Lamaran) maka kami siap dikenakan sanksi mengganti
denda uang sebesar Rp5.000.000,00.”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya disepakati oleh kedua belah
pihak, tanpa ada unsur paksaan dari pihak siapapun dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Krisak Wetan,

PIHAK I PIHAK II
SAKSI

1. : ______________________

2. : ______________________

3. : ______________________

4. : ______________________

5. : ______________________

6. : ______________________

KETUA RT KETUA RW

KADUS