SURAT PERNYATAAN DAN PENGAKUAN HUTANG PIUTANG

Pada hari ini, _______________________, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/No. HP :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini menyatakan dan mengakui bahwa saya telah berhutang kepada :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/No. HP :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Melalui surat pernyataan dan pengakuan ini, kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
hutang piutang. Maka melalui surat ini merupakan bukti bahwa kedua belah pihak mengadakan
hutang pitang
dan juga telah menyetujui ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dibawah ini :
1. PIHAK PERTAMA telah mengajukan pinjaman sebesar Rp.
____________________( ________________________) atau setara/senilai ____
(_______________) gram emas _____ (pada saat itu) kepada PIHAK KEDUA pada tanggal
26 November 1996, yang mana uang tersebut adalah hutang atau pinjaman untuk keperluan
bisnis proyek dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat bahwa PIHAK PERTAMA
bersedia memberikan jasa tiap bulannya sebesar ____________________ terhitung sejak
hutang atau pinjaman itu diterima sampai dengan dilunasi.

3. PIHAK PERTAMA mengakui bahwa sejak pinjaman itu diterima dari PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA belum pernah sekalipun memberikan/membayar hutang atau pinjaman
tersebut baik hutang pokok ataupun jasa tersebut diatas sampai dengan surat ini dibuat
meskipun sudah beberapa kali ditagih oleh PIHAK KEDUA.

4. Guna menjamin pelunasan hutang atau pinjaman tersebut diatas, maka PIHAK PRTAMA
telah mengikatkan diri dengan menyerahkan AJB (Akta Jual Beli) tanah/rumah seluas ± 620
M2 (enam ratus dua puluh meter persegi) dengan No. 209 / JB Kec Pab/ 1992 persil No. 36
DII kohir No. 549 terletak di Kp.Pabuaran Ds. Pabuaran Kec. Pabuaran kab. subang prov.
Jawa barat dengan batas-batas :
Utara : Hj. Anung
Timur : Euis
Selatan : Erom
Barat : Jalan PU
Yang mana tanah tersebut terdaftar atas nama PIHAK PERTAMA (yang benar-benar
merupakan milik PIHAK PERTAMA sendiri).

5. PIHAK PERTAMA menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan pembayarannya dengan

cara tunai selambat-lambatnya tanggal________________________________.
6. Apabila dikemudian hari ternyata PIHAK PERTAMA tidak dapat membayar hutang atau
pinjaman kepada PIHAK KEDUA pada tenggang waktu tersebut atau PIHAK PERTAMA
telah meninggal dunia sebelum tanggal jatuh tempo perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA
punya hak penuh atas jaminan yang telah diberikan baik itu untuk dimiliki pribadi ataupun
dijual kepada orang lain.

7. Surat pernyataan dan pengakuan hutang ini berlaku dan mengikat juga untuk para ahli waris
dan para penerima atau pengganti hak.

8. Apabila PIHAK PERTAMA mengingkari isi perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan hukum yang berlaku.

9. Semua biaya penagihan hutang tersebut diatas, termasuk biaya jurusita, biaya-biaya kuasa
PIHAK KEDUA dan biaya-biaya lainnya yang berkaitan dengan penagihan hutang tersebut
menjadi tanggungan dan wajib dibayarkan oleh PIHAK PERTAMA.

10. Segala sesuatu yang belum diatur dalam pengakuan hutang ini, akan diatur kemudian
berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak dan merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari surat pernyataan dan pengakuan hutang piutang ini.

Demikianlah surat pernyataan dan pengakuan hutang ini dibuat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditandatangani sebagai
bukti yang sah pada tanggal yang sudah disebutkan diawal surat ini. Surat ini dibuat di atas kertas
bermaterai secukupnya yang ditandatangani dan dibuat rangkap dua berkekuatan hukum yang sama serta
masing-masing dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )

SAKSI-SAKSI
Nama Peranan TandaTangan

1. Saksi I 1.

2. Saksi II 2.

3. Saksi III 3.

4. Saksi IV 4.
 SURAT KUASA PENAGIHAN HUTANG PIUTANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/No. HP :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/No. HP :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bahwa dengan ini pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk menagih,
meminta dan menerima pembayaran hutang sejumlah Rp. _______________________
( _________________________) milik PIHAK PERTAMA kepada :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/No. HP :
Yang merupakan uang pinjaman dari pihak pertama berdasarkan surat perjanjian hutang piutang
tanggal ______________ dan juga surat pernyataan dan pengakuan hutang piutang tanggal
____________________.
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

________,_________________

Yang memberi Kuasa Yang diberi Kuasa

( ) ( )
Ktp para pihak

Ktp para saksi

Surat dibuat rangkap 2