Pengisian dengan diketik bukan tulis tangan (sebelum dicetak tulisan ini dihapus)

SURAT PERNYATAAN WAKTU PELAYANAN FKTP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................

Jabatan : Penanggungjawab / Pemilik

Nama FKTP : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Menyatakan komitmen bahwa waktu pelayanan Dokter di FKTP adalah sebagai berikut :

Dokter Umum Dokter Gigi

Hari : .................... s/d .................... Hari : .................... s/d ....................

Waktu: Waktu:

-Pagi : .................... s/d .................... -Pagi : .................... s/d ....................

-Sore : .................... s/d .................... -Sore : .................... s/d ....................

..............................., .....................................
Yang menyatakan

Materai
6000

........................................................

Mengetahui Tanda tangan

1. dr. ...................................................... ......................................................

2. dr. ...................................................... ......................................................

3. drg. ...................................................... ......................................................