PANGKALAN TNI AU ADISUTJIPTO

PPK 1 CENDRAWASIH

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor Sket / / II / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Putri Martiva S

Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 17 Juni 1994

Umur : 26 Tahun

Alamat : Jl. Kartikajaya RT 01/01

Hasil Pemeriksaan : SEHAT / TIDAK SEHAT

Catatan Pemeriksaan Swab Antigen (01 Februari 2021) : Negative / Positive

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :

TB : 155 cm. Suhu Badan : 36.1 °C

BB : 44 kg. Golongan Darah : O

Yogyakarta, 01 Februari 2021

a.n. Kepala PPK I Cendrawasih

DOKTER TNI AU
PANGKALAN TNI AU ADISUTJIPTO
PPK 1 CENDRAWASIH

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI

Nomor : SK/ / II / 2021

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter PPK 1 Cendrawasih Lanud

Adisutjipto Menerangkan bahwa :
a. Nama : Putri Martiva S
b. Tanggal Lahir / Umur : Kendal, 17 Juni 1994 / 26
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan :
e. Alamat : Jl. Kartikajaya RT 01/01
f. No Telp :

2. Yang bersangkutan telah menjalani isolasi di rumah selama 14 hari mulai

tanggal 14 Januari 2021 s/d 31 Januari 2021 Selanjutnya pada saat ini yang
bersangkutan dinyatakan selesai ISOLASI MANDIRI serta tetap menerapkan
Protokol Kesehatan dan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, 14 Januari 2021

a.n. Kepala PPK I Cendrawasih
DOKTER TNI AU