RSUP DR BEN MBOI KUPANG

Manulai ll Kec. AIak Kota Kupang Nusa Tenggara Timur Telp. (0380) 8460588 Fax.
ESt F dr E6r Mboi
84601 I 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : RS.01 .01 /D.XXXIV. 1 .5/33f2A24

Yang bertanda tangan dibawah ini :dr. Andrian Valerius Chronoh Dama
DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN PADA RSUP dr Ben Mboi Kupang
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Yohanes Suni

TempaUTglLahir Peboko ,28-A4- 1990
Jenis Kelamin Laki-Laki

Alamat :Wolter mongonsidi kefamenanu

Atas Permintaan Pribadi

Berdasarkan hasilpemeriksaan bahwa yang diperiksa dalam keadaan BAIK dengan

TB : {66 Cm,

BB :59 Kg,

TD :120178 mmHg.

Untuk Pemberkasan PPPK

Demikan surat keterangan inidiberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

182023211003
 Kf l,l[ilT[nlAfi KESEHAIAf* ilf pUBtIt( III DO]l ESIA
.ffiffi DTNTI(TO*AT }CHDXRAI PELIYAIIAI{ KESf HTTilT
RUT'{AH SAKIT UMUM PUST DOTTTR BE$ MBOI
Jt. Viquam - i{anulaiII. Alak - Kota Kuparry, Nusa Tenggara Timur, 85238
Telp.: t0380) S{60890, Emait: rsupkuBangSgmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

Nomor : RS.01 .01/D.XXXIV.1.512912024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dr. Niniek Widiandriany, Sp.KJ
SIP DPMPTSP. 1 1 O/SI P-SP/KOTAA/I 12023
Jabatan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Fasyankes Rumah Sakit Umum Pusat dr. Ben Mboi Kupang

Atas permintaan tertulis dari :

lnstansi Pengumuman Hasil Seleksi PPPK Kementrian Kesehatan T.A 2023

Nomor 01.05/A.tv/a02t2024
Perihal Permintaan Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

Telah melakukan pemeriksaan kesehatan jiwq pada Tanggal Lima Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Empat Terhadap :

Nama : Yohanes Suni

Tempat tanggal lahir : Peboko, 28 April 1990
Pendidikan : Diploma lV/Strata I
Pekerjaan : Perawat
Alamat : JL. Wolter Mongonsidi RT.012 RW.005 Kel.Kefamenanu Utara Kec.
Kota Kefamenanu Kab. TTU

Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa pada saat ini :

Psikopatologi : tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu
aktivitas kehidupan sehari hari.

Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk
melengkapi pemberkasan PPPK Kementerian Kesehatan T. A 2023 dan tidak dapat dipergunakan
untuk keperluan hukum lainnya.

1 01S r P-S P/KOTA/V|/2023