No.Dokumen : KA/PLJ/JBG/PPN/021
/ 2023
No. Revisi : 00
dr.Noer Hajati,
KA
M.M Tanggal
: 03/01/2023
Terbit
Halaman : 1/6
I. Pendahuluan
Tujuan umum :
Tujuan Khusus :
VI. Sasaran
Nama Penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal mulai berobat :
Tanggal mulai mangkir :
1. Alasan klien berhenti minum obat
2. Keterangan keluarga
3. Pesan
TGL TGL
TGL
NO NAMA PENDERITA ALAMAT RUMAH MULAI MULAI
DILACAK
BEROBAT MANGKIR