RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

No Perincian Biaya Biaya Keterangan

1 BBM Rp 0,-
2 Uang Harian Rp 0,-
3 Transport Rp 25.000,-
Jumlah Rp 25.000,-
Terbilang : Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Wanayasa, 2023
Telah dibayar sejumlah Rp 25.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 25.000,-
Kuasa Pengguna Anggaran, Yang Menerima,

dr. Yuli Astuti .....................................

NIP. 19840726 201101 2 014 NIP.

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 25.000,-

Yang dibayarkan semula : Rp 25.000,-
Sisa kurang/ lebih : Rp 0,-

Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Yuli Astuti

NIP. 19840726 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANAYASA 2
Desa Jatilawang, Kec. Wanayasa, Kab Banjarnegara
email : puskesmaswanayasa02@gmail.com
WANAYASA Kode Pos 53457

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /WNY2/2023
Dasar : 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 204/PMK.07/2022
Tentang Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik
2. Surat Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan Nomor : S-
173/PK/2022 tanggal 2022 hal Penyampaian Rincian Alokasi
Transfer ke Daerah Tahun Anggaran 2023

MEMERINTAHKAN
Kepada 1. Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas :......

dengan ketentuan sebagai berikut,
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Keterangan :

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung

jawab.

Wanayasa, 2023
Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Yuli Astuti

Penata Tk.I/ III d
NIP. 19840726 201101 2 014
 Lembar Ke : 1

PROVINSI : JAWA TENGAH

KABUPATEN : BANJARNEGARA

SURAT PERJALANAN DINAS

NOMOR : 094/ /WNY2/2023
1 Nama :

NIP :

2 a. Pangkat/ Golongan :

b. Jabatan/ Instansi :

c. Tingkat Biaya Perjalanan :

3 Maksud Perjalanan Dinas :

4 Alat Angkutan yang Digunakan :

5 a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Wanayasa 2

b. Tempat Tujuan :

6 a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 hari

b. Tanggal berangkat :

c. Tanggal harus kembali :

7 a. Pembebanan Anggaran : DAK Non Fisik BOK

b. Instansi : UPTD Puskesmas Wanayasa 2

8 Keterangan Lain-lain :

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Wanayasa
Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Yuli Astuti

Penata Tk. I/ III d
NIP. 19840726 201101 2 014
 SPD Nomor : 094/ /WNY2/2023
Lembar Ke : 2
I . B e r a n g k a t da ri :Puskesma s Wana yasa 2
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Wanayasa 2

dr. Yuli Astuti

NIP.19840726 201101 2 014
II. Tiba di : Be ra n g ka t da ri :
P a d a ta n g g a l : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Be ra n g ka t da ri :
P a d a ta n g g a l : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : T e l a h d ip e ri ksa d e n g a n k e t e r a n g a n
Pada tanggal : b a h w a p e rj a l a n a n t e r s e b u t a t a s
perintahnya da n semata-ma ta untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala UPTD Puskesmas y a n g se sing kat -sing ka tn ya
Wanayasa 2
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Yuli Astuti

NIP.19840726 201101 2 014 dr. Yuli Astuti
NIP.19840726 201101 2 014
VII.Catatan lain-lain