PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON RSUD ARJAWINANGUN nye Jl. By Pass Palimanan - Jakarta No. 1 KM 2 Telp (0231) 358335 Fax. (0231) 359080 ¢ Arjawinangun Cirebon 45162 SURAT KETERANGAN DOKTER No }r82. how | rel Menerangkan bahwa Nama Tal. Lahir Pekerjaan Magee ay Q] Tahun 99> Alamat Telah diperiksa kesehatannya pada tanggal ...... OF, Dan dinyatakan : Gena Tidak-Sehat Berat badan v Tinggi badan pemeriksaan / test khusus - = 4.Pareparu Pan I~ oo , Tp. lle mn kg a Keterangan ini diberikan untuk keperluan AS, at S Shes jawinanguit. awePEMERINTAH KABUPATEN CIREBON RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGU Jl. By Pass Palimanan - Jakarta No. 1 KM. 2 Telp. (0231) 358335 Fax, (0231) 359090 Arjawinangun Cirebon 45162 SURAT KETE! KESEHAT, Nomor : 445/ & 734 / XI/2020/ RS-REN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1, Nama : Dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ, NIP : 19690605 200912 1 001 SIP : 449/SIP.DSp-145/SDK/DINKES/V/2018 Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa RSUD Arjawinangun 2. Nama : Rini S Minarso, SE, Spsi, Mpsi (Psikolog) SIPP : 0936 -16-2-2 Jabatan : Psikolog Klinik RSUD Arjawinangun Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik terhadap : Nama : MAELAN ADZIMA Tempat Tanggal lahir : Cirebon, 01-11-1993 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Belum Bekerja Alamat : Blok Kusuma Indah Rt.010 Rw.004 Desa Setu Kulon Kecamatan Weru, Kabupaten Cirebon. Berdasarkan hasil pemeriksaan Psikometrik yang telah dilakukan pada tanggal Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh, maka di peroleh Kesimpulan, Saran dan Pertimbangan : 1. Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda dan atau gejala kejiwaan yang nyata. 2. Saat Pemeriksaan klien dinyatakan Sehat Jiwa. Demikian surat keterangan kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk Keperluan Usul Penetapan NIP CPNS Formasi Tahun 2019. Surat keterangan kesehatan jiwa ini tidak dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnya. Psikolog yang memeriksa Ar Rini S Minarso, SE, Spsi ,Mpsi Catatan : Surat keterangan kesehatan jiwa ini berlaku selama 6( enam )bulan sejak diterbitkan