BERITA ACARA PEMBATALAN HAJI

Pada hari ini Rabu tanggal 23-03-2022, bertempat di Kantor BMT UGT Cabang
Pembantu KSPPS BMT UGT NUSANTARA CABANG SANGGAU, kami yang bertandatangan di
bawah ini :
I. Nama : Slamet Riyadi
Pekerjaan : Kepala Capem
Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso (Depan Klinik Dahlia) Beringin
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Capem KSPPS BMT UGT
NUSANTARA CABANG SANGGAU, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : MULYANTO ACH.HARIYANTO
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 6103011105660001
Alamat : DUSUN SEMPURNA JAYA RT/RW :010/004
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi dan telah mendapatkan
persetujuan dari PARTINI selaku Istri sesuai lampiran surat persetujuan
suami / istri / wali, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Para Pihak menyatakan sebagai berikut ;

1. Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua adalah anggota pembiayaan di

Koperasi BMT UGT Cabang Pembantu KSPPS BMT UGT NUSANTARA CABANG SANGGAU.

2. Pihak Pertama menyatakan bahwa Pihak Kedua memiliki Pembiayaan Kafalah

Haji ke Koperasi BMT UGT dan Pihak Kedua mengakui hal tersebut, dengan
rincian sebagai berikut;

No Akad Pembiayaan : 413.77.004429.01

Tgl Cair/Tgl Jt Tempo : 23 Maret 2022/23 Maret 2025
Jangka Waktu : 36 Bulan
Plafond : Rp 15,000,000

3. Pihak Kedua menyatakan apabila pada saat jatuh tempo, Pihak Kedua tidak
dapat membayar/melunasi Pembiayaan Kafalah Haji tersebut, atau selama
tiga (3) bulan baik berturut-turut atau tidak, tidak membayar angsuran
Pembiayaan Kafalah Haji tersebut, maka Pihak Kedua menyatakan dan dengan
ini mengikatkan diri untuk membatalkan Surat Pendaftaran Pergi Haji
(SPPH) dan Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji (BPIH)dan menguasakan
sepenuhnya pengurusan pembatalan SPPH dan BPIH saya kepada petugas
Koperasi BMT UGT, sedangkan Surat Kuasa Pembatalan Haji akan dibuat
tersendiri dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan
dengan berita acara ini.
4. Pihak Kedua menyatakan bahwa uang pengembalian pendaftaran Biaya
Penyelenggaraan Ibadah haji tersebut dibayarkan guna melunasi Pembiayaan
Kafalah Haji Pihak Kedua sebagaimana tersebut di atas.

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, 23 Maret 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

Meterai

(Slamet Riyadi) (MULYANTO ACH.HARIYANTO)

Saksi:

1. …………………………(__________________)

1. …………………………(__________________)
0208_PKH_Surat_Pernyataan_Pembatalan_Siskohat