Lampiran III Perjanjian

Nomor : /KTR/VII-09/0123
Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PUSKESMAS PAKONG

UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. PMB TRI A
 Nama Penanggungjawab: SITI NURUL FATIMAH, S.ST
 Alamat praktik : Ds Pakong Kecamatan Pakong
 Surat Izin Operasional : 07.202/432.302/YANPRIM /SIPB/VII/2020
 Nomor telepon Bidan : 087855047500
 Nama Bank Bidan : BANK JATIM
 Nomor rekening : 0072148801
 Rekening Atas Nama : SITI NURUL FATIMAH
 NPWP : 48.265.266.6-608.000
 Email : bd.sitinurulfatimah@gmail.com
 Masa berlaku PKS jejaring: 1/1/2023 s.d 31/12/2023
 Nama Bidan Pendamping 1 : ALIEF AYU PURWITASARI,S.Keb.Bd
 Nomor SIPB Pendamping 1 : 02.66/432.302/SIPB/II/2023
 Masa berlaku SIPB Bidan 1 : 08 Maret 2028
 Nama Bidan Pendamping 2 : TUSNIA,A.Md.Keb
 Nomor SIPB Pendamping 2 : 02.67/432.302/SIPB/II/2023
 Masa berlaku SIPB Bidan 2 : 30 Juli 2025
 Nama Perawat : tidak ada
 SIP Perawat : tidak ada

*Lampiran dibuat per jejaring, lanjutkan halaman berikutnya jika ada lebih dari 1
Bidan Jejaring

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”
Pihak Pihak
I II

26
Menyatakan dengan ini :
1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Pamekasan, Januari 2023

Yang menyatakan persetujuan,

Penanggung Jawab Bidan Jejaring

(……………………..…..)

Pihak Pihak
I II

26