Lampiran VIII Perjanjian

Nomor :
Nomor :

JADWAL OPERASIONAL KLINIK SASMITHA MEDIKA

JADWAL OPERASIONAL KLINIK PRATAMA SASMITHA MEDIKA

Pelayanan Hari Jam

Poli Umum SE NIN – SABTU 08.00 – 19.00

Poli Gigi SENIN – JUM’AT 09.00 – 13.00

Dst

JADWAL PRAKTIK DOKTER*

No. Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik

1 dr Widya Kartika Rakhmawati Senin - Sabtu 09.00 – 12.00

2 dr Novia Adhitama Senin – Sabtu 16.00 – 19.00

3 drg Melly Meidiawati Senin – Selasa 09.00 – 13.00

4 drg Denni Kartika Nurmadyastuti Rabu – Jum’at 09.00 – 13.00

Ket:*) Jadwal Operasional dan Jadwal Praktik dokter pada saat PKS ditandatangani, dalam hal terjadi
perubahan mengacu kepada data update terakhir pada Aplikasi HFIS

65
Paraf I
Paraf II
 Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING KLINIK SASMITHA MEDIKA UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Laboratorium PROBEST
 Nama Penanggungjawab: dr. A yaifuddin Zuhri, Sp.OG
 Alamat praktik : Jl.Dr Soetomo No.41 Tuban
 Surat Izin Operasional :
 Nomor telepon : 082131212018
 Email : mail@probest.co.id
 Masa berlaku PKS jejaring: 12 Oktober 2021 – 12 Oktober 2024

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun
2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional,
mengatur sebagai berikut:
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”
Menyatakan dengan ini :
1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

66
Paraf I
Paraf II
 Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
26 Desember 2022

Yang menyatakan persetujuan,

dr.A.SYAIFUDDIN ZUHRI, Sp.OG

67
Paraf I
Paraf II
 Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING KLINIK SASMITHA MEDIKA UNTUK

MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Apotek 36 Farma
 Nama Penanggungjawab:Luky Hayuning Les.,M.Farm., Apt
 Alamat praktik : Dsn.Krajan RT01/RW01 No.3 Ds.Beji Jenu
 Surat Izin Operasional :
 Nomor telepon : 082332211457
 Email :
 Masa berlaku PKS jejaring:19 Desember 2022 – 19 Desember 2023

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”
ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun
2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional,
mengatur sebagai berikut:
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut
kepada jejaring Fasilitas Kesehatan.”
Menyatakan dengan ini :
1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring
PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

68
Paraf I
Paraf II
 Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
26 Desember 2022

Yang menyatakan persetujuan,

Luky Hayuning Les.,M.Farm., Apt

69
Paraf I
Paraf II