PERJANJIAN KERJA SAMA

Antara
KLINIK LABORATORIUM MITRA PRIMA
Dengan
KLINIK HAPPY MEDIKA
BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : 83/MP/LLG/XII/2020
Nomor: ………………………

Perjanjian kerja sama ini selanjutnya disebut PERJANJIAN dibuat dan ditanda tangani di Lubuk
linggau pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Dua Belas Tahun Dua Ribu Dua Puluh (23-12-
2020) oleh dan antara :

1. DESI LINDAYANI, Kepala Oprasional Laboratorium MITRA PRIMA yang berkedudukan

dan berkantor di Jalan Yossudarso No. 289 Lubuklinggau 31621 dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut sebagai Penanggung Jawab Klinik Laboratorium Mitra Prima
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. KLINIK HAPPY MEDIKA berdasarkan Surat Ijin Praktek Nomor : 0002/IOK/DPM-

PTSP.II/III/2019 di Jln. Wirakarya No. 58 Rt. 09 Kel. Wirakarya Kec. Lubuklinggau Timur II
Kota Lubuklingau. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri, selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”.

Dengan memperhatikan :

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2014 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456 ).
2. Undang – Undang Republik Indoesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256 ).
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang jaminan kesehatan ( Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29 ).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing – masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan
syarat dan ketentuan sebagai berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan layanan Kesehatan
Laboratorium sederhana bagi peserta BPJS Kesehatan dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam perjanjian ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dan prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan sebagai pemeriksaan
penunjang diagnostik Laboratorium tingkat pertama meliputi pemeriksaan Terlampir.

PASAL 3
BIAYA PELAYANAN

Biaya pelayanan pemeriksaan Laboratorium sederhana BPJS tingkat pertama bagi peserta BPJS
Kesehatan akan ditagihkan ke pihak kedua dengan melampirkan bukti pelayanan dan pembayaran
akan dibayar secara tunai atau transfer ke nomor rekening 8887774409 atas nama Laboratorium
Mitra Prima.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 1 Januari 2021 dan berlaku jangka waktu 1(satu)
tahun atau berakhir pada tanggal 31 Desember 2021 dan perjanjian ini akan di Evaluasi oleh pihak
Pertama tiga bulan setelah di buat perjanjian ini. Apabila pihak kedua tidak memberikan kontribusi
kepada pihak pertama maka pihak pertama akan memutuskan perjanjian kerjasama kepada pihak
kedua.

PASAL 5
LAIN – LAIN

Hal – hal yang belum diatur dalam Nota kesepahamam ini akan dituangkan dalam perjanjian
tambahan ( Addendum ) oleh PARA PIHAK yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dari Nota kesepahaman ini.
 PASAL 6
PENUTUP

Nota kesepahaman ini dibuat 2 (dua) rangkap asli, diatas kertas bermatrai cukup yang masing –
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi PARA PIHAK.

Demikian Nota Kesepahaman ini di buat dengan itikad baik serta untuk dipatuhi dan dilaksanakan
oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK LABORATORIUM MITRA PRIMA KLINIK HAPPY MEDIKA

DESI LINDAYANI dr. ESTI FITRIA HATAMI