Lampiran VI Perjanjian

Nomor : /KTR/VII-13/0119

Nomor :

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN

KLINIK PRATAMA PERMATA GADING

a. Bidan NURUL FATMAWATI,Amd.Keb

 Nama Penanggung jawab:NURUL FATMAWATI,Amd.Keb
 Alamat praktik :JL. HULAAN RT.15 RW7 MENGANTI GRESIK
 Surat Ijin Praktik :446/1746/437.52/2013
 Nomor telepon :08533890609
 Nama Bank : BANK MANDIRI
 Nomor rekening : 1420005441612
 Rekening Atas Nama :NURUL FATMAWATI
 NPWP :54.774.463.1.642.000

41
 Lampiran VII Perjanjian

Nomor : /KTR/VII-13/0119

Nomor :

PERNYATAAN PERSETUJUAN JEJARING PIHAK KEDUA

UNTUK MENUNDUKKAN DIRI PADA PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR /KTR/VII-13/0119

ANTARA

BPJS KESEHATAN DENGAN KLINIK PRATAMA PERMATA GADING

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Nurul Fatmawati,Amd.Keb

Nomor KTP : 3578316910860002
Alamat : Jl. Hulaan Rt.15 Rw7 Menganti Gresik
bertindak untuk dan atas nama BPM Nurul Fatmawati, AMd.Keb
Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:

42
 ”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara
BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus
ditandatangani oleh unsur Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional, mengatur sebagai berikut:

“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS
Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut kepada jejaring
Fasilitas Kesehatan.”

Menyatakan dengan ini :

2. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;

3. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK
KEDUA sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan

4. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.

Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Gresik, 02 Januari 2019

Yang menyatakan persetujuan,

BIDAN ...........

........................................

43