Lampiran IX Perjanjian

Nomor : /KTR/VIII-01/0918
Nomor :

KOMITMEN
RS PRATAMA
MITRA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Winardi
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin, 19 Desember 1979
Alamat Praktek : UPTD RSUD Kelas D Pratama Sendawar
No. SIP/SIK : 440.007.2/251/SIP-DINKES/VI/2022

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk :

1. Melayani peserta JKN-KIS dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi dokter
yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
2. Tidak ada iur biaya dalam pelayanan kepada peserta JKN-KIS;
3. Memberikan informasi mengenai hak dan kewajiban pasien termasuk mengenai
pelayanan JKN;
4. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JKN-KIS selain peserta terdaftar
dalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah FKTP tempat
peserta terdaftar;
5. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan;
6. Membentuk klub PROLANIS dan melaksanakan kegiatan PROLANIS secara rutin;
7. Melaksanakan Program Rujuk Balik (PRB) secara optimal.
8. Bersedia membuka jam praktek minimal 8 jam / hari (pukul 08.00 – 16.00 WITA) dengan
jadwal dokter sebagai berikut :
a. dr. ANGGRAINI HERTANTI dari pukul 08.00 – 16.00 WITA
b. dr. ………….. dari pukul
c. drg. NI WAYAN SOSIALIPURI dari pukul 08.00 – 16.00 WITA
9. Menginformasikan jam praktek tersebut kepada BPJS Kesehatan Cabang Samarinda
dan peserta JKN-KIS;
10. Menyediakan dokter pengganti apabila berhalangan praktek, dan dilaporkan secara
resmi ke BPJS Kesehatan Cabang Samarinda;
11. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan dan bertanggungjawab
terhadap pelayanan yang diberikan oleh jejaring kepada Peserta JKN-KIS;
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan atas jumlah kunjungan, rujukan serta pelayanan
lainnya termasuk pelayanan yang diberikan oleh jejaring faskes kepada peserta JKN-
KIS melalui aplikasi P-Care;
13. Melaksanakan sistem rujukan berjenjang berbasis kompetensi melalui rujukan online
luaran aplikasi P-Care;
14. Memenuhi ketentuan yang tercantum dalam perjanjian kerjasama (PKS);

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Apabila dikemudian hari tidak sesuai dengan komitmen yang diharapkan, maka hal ini akan
menjadi pertimbangan dalam melanjutkan perjanjian kerjasama.

Kutai Barat, Juli 2022

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(dr. Winardi)