PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT
Jl. Jendral Sudirman No. 2 Telp. (0271) 655398 Email: bag-kesra@surakarta.go.id
SURAKARTA
57111

SURAT KETERANGAN PENGAJUAN BANTUAN

Pemerintah Kelurahan ___________ Kecamatan ____________ Kota Surakarta

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :L/P
Agama :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Pekerjaan :
Alamat :

Benar nama yang tercantum di atas adalah warga Kelurahan _____________

Kecamatan ____________ Kota Surakarta. Dengan sepengetahuan kami dan sesuai data di
lapangan orang tersebut benar berhak untuk menerima bantuan. Dan surat ini diberikan untuk
mendapatkan bantuan dari program bantuan SIPKE-MAS.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk yang bersangkutan
dan kiranya dapat dipergunakan untuk pengajuan program bantuan SIPKE-MAS.
______________, ___/___/______
Saksi 2, Saksi 1, Pemohon,

___________________ ____________________ ____________________

Kepala Kelurahan
Ketua RW, Ketua RT,
_______________,

___________________ ____________________ ____________________