PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA MALABAR
Jl. Tambak – Pamarayan Km 08, Ds. Malabar Kec. Bandung - Serang (42176)

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Nomor : 300/ /Ds.2005/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Malabar Kecamatan Bandung Kab.
Serang, dengan ini menerangkan bahwa Hari Selasa 28 Maret 2017 Jam 07 : 00 WIB. Telah
datang ke Kantor Balai Desa Malabar Kecamatan Bandung Kabupaten Serang. Seorang
Perempuan Yang Bernama :

Nama : _________________________
Tempat Tanggal Lahir : _________________________
Jenis Kelamin : _________________________
Pekerjaan : _________________________
Agama : _________________________
Alamat : Kp. ________________ Rt/Rw ___ / ___, Ds. Malabar
Kec. Bandung, Kab. Serang – Banten

Yang selanjutnya melaporkan kepada kami dan mendapat laporan dari RT/RW terkait
bahwa telah terjadi Kecelakaan ( Terpleset ) Bertempat Di Rumah Di Wilayah RT 008 ( Pak RT
Sartawi )/ RW 002 ( Pak RW Subana )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Malabar, …. , ……………... 2017

Kepala Desa Malabar Pelapor

MOH YUNUS ( ____________________)