RUKUN TETANGGA ( RT ) 05 - RW.

012 PURI CENDANA

Desa Sumberjaya - Kecamatan Tambun Selatan - Kabupaten Bekasi
Sekretariat : Perumahan Puri Cendana Blok E 18 No. 19
Email : pcendana12rt05@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: _____/SKet/RT.05/___/202___

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Pengurus RT. 05 RW. 012 Desa Sumber Jaya, Kecamatan
Tambun Selatan, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin :

Status :

Pekerjaan :

Kewarganegaraan :

Nomor Induk Kependudukan :

Adalah benar warga kami yang berdomisili di alamat:_________________________________________

RT. 05 RW. 012 Desa Sumber Jaya, Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi, Provinsi Jawa Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, ______________202__

Ketua RW. 012 Ketua RT. 05 RW. 012

EDY SAPUTRA .SE HARMOKO